|
ВВЕДЕНИЕ
Еще недавно генетики насчитывали 1500 генетически обусловленных состояний патологии. Сейчас это число превышает 2000 - поистине страш- ная цифра! Дальнейший ее рост грозит утратой генофонда, самого цен- нейшего капитала каждой страны, в сравнение с которым не идут ника- кие другие богатства. Для решения вопроса мало лишь достижений в об- ласти генетики, как бы велики они ни были.
К настоящему времени определились две позиции в борьбе за здо- ровье родившегося ребенка. Одна опирается на традиционную для меди- цины (и тем самым для клинической педиатрии) линию; обеспечение здо- ровья малыша через использование сильнодействующих лекарств (т. е. интенсивную терапию). Вторая предусматривает организацию таких ги- гиенических условий среды, которые должны соответствовать специфи- ческим особенностям физиологии вашего ребенка.
Клиническая педиатрия, призванная лечить больного ребенка, в от- личие от медицинских дисциплин взрослого организма пока еще являет- ся в значительной мере эмпирической областью знания. Но чтобы лечить ребенка, надо знать специфические особенности протекания патологии в детском организме. А для этого необходимо ясно представлять особен- ности физиологии малыша в разные возрастные периоды - грудном, предшкольном, дошкольном, школьном. Не дожидаясь, когда науку о физиологии развивающегося ребенка создадут профессиональные физи- ологи, ее на свой страх и риск разрабатывали практикующие клиницис- ты-педиатры. Отсюда неизбежность использования "метода проб и оши- бок".
В 1935 Г. нами была организована лаборатория возрастной физио- логии и патологии, о некоторых результатах работы которой мы и поста- раемся рассказать.
В нашей стране имеются около четверти миллиона (!!!) педиатров и акушеров-гинекологов, огромное количество роддомов, детских по- ликлиник и больниц. Но многие родители считают, что педиатров в нашей стране нет. В самом деле, дети в нашей стране болеют, пожалуй, больше, чем в любой другой цивилизованной стране мира: врач получает в день столько вызовов, что на каждого заболевшего ребенка приходится только 5-7 минут его драгоценного времени. Где уж тут войти в контакт с малы- шом, внимательно осмотреть, взять его на руки - успеть бы выписать сте- реотипный рецепт, справку или больничный лист матери, да внести все это в карточку ребенка.
Принято считать в наше время проблемой номер один в здравоохранении - сердечно-сосудистые заболевания и рак (сейчас добавился еще СПИД) . Это неверно - первый номер в списке по праву должна получить открытая и поставленная нашей лабораторией проблема физиологической незрелости. Вследствие сниженной иммунобиологической устойчивости физиологическая незрелость - поставщик разнообразных состояний па- тологии не только в ранние, но и в более поздние возрастные периоды, в том числе таких болезней, как сердечно-сосудистые и рак. Проблема рака (которым стали сейчас заболевать даже новорожденные) есть, по" видимому, прежде всего проблема иммунобиологической устойчивости к разнообразным вредящим воздействиям, в частности, и к канцерогенам.
Физиологическая незрелость, своевременно нескомпенсированная, является также поставщиком многих состояний психической неполно- ценности и духовной инфантильности.
Без знания физиологических закономерностей индивидуального развития все актуальные проблемы, стоящие перед детским здравоох- ранением нашей страны, никогда не будут разрешены.
Недостаточный уровень научной обоснованности многих разделов педиатрии породил труднейшие проблемы как в области детского здра- воохранения, так и в педагогике - не только в школьной, но и дошколь- ной. Отсюда естественное стремление очень многих родителей, в основном молодых, взять решение проблемы здоровья детей в свои собственные руки. Эта инициатива приобрела сейчас характер чуть ли не массового дви- жения. Вот почему так важно дать родителям рекомендации по воспита- нию детей здоровыми, по возможности без применения медикаментоз- ных средств, и предоставить удобопонятные научные обоснования таких рекомендаций. Особо существенно это в отношении детей ранних возраст- ных периодов, начиная с периода новорожденности.
Именно данной теме посвящена настоящая брошюра.
Г л а в а 1
МЕХАНИЗМЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РОСТ И РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА
Одним из самых сложных в возрастной физиологии человека явля- ется вопрос о механизмах, определяющих интенсивность обмена веществ и энергии и особенности физиологических отправлений в разные возраст- ные периоды. Объем куба, ребро которого равно 1 м, составляет 1 куб. м, или 1000 куб. дм, а поверхность - б кв. м, или 600 кв. дм. На каждый куб. дм объема такого куба приходится 0,6 кв. дм его поверхности. У куба же с ребром 1 дм имеется 6 кв. дм поверхности. Соотношение по- верхности к объему у большого куба в десять раз меньше, чем у малого.
Теплопроизводство организма человека или животного пропорцио- нально его массе и объему, а теплоотдача - поверхности. Чем меньше объ- ем тела, тем "невыгоднее" отношение теплопроизводства к теплоотда- че в окружающее пространство. Так, тело ребенка остывает на морозе быстрее, чем тело взрослого, ребенок "мерзнет" сильнее, и его приходит- ся одевать "теплее".
На основе этих данных известный немецкий физиолог Макс Рубнер обосновал учение о ,,Законе поверхности" ("Энергетическое правило по- верхности") , объясняющее особенности энергетических процессов и фи- зиологических отправлений живых организмов и, в частности, человечес- кого организма в разные возрастные периоды. В соответствии с этим за- коном интенсивность обмена веществ и энергии у организмов,'поддержи- вающих постоянную температуру тела (у человека - 36-37°), определя- ется прежде всего величиной теплоотдачи в окружающее пространство. Как уже сказано, эта теплоотдача тем больше, чем меньше размеры тела.
Однако при разработке своих законов М. Рубнер проявил чисто ме- ханический подход, сводя роль большинства пищевых продуктов лишь к роли топлива, а роль организма - лишь к трансформации этого топлива в другие виды энергии.
Теория М. Рубнера неверна, разумеется, для внутриутробного перио- да развития ребенка; однако, как показали эксперименты на животных, она не вполне верна и для внеутробного периода: отнюдь не все элементы развития организма определяются его размерами.
Согласно Рубнеру все виды млекопитающих, за исключением челове- ка, характеризуются неким постоянством потребляемой энергии; после завершения роста на 1 кг массы тела потребляется в течение всей жизни примерно одинаковое количество энергии, около 190 тыс. ккал. Человек, по Рубнеру, составляет исключение, его энергетический фонд составляет 720 тыс. ккал. Почему же именно человек составляет исключение в классе млекопитающих, Рубнер в своих теоретических построениях не ответил.
Далее. Время, в течение которого этот энергетический фонд будет ист- рачен, обратно пропорционально интенсивности обмена веществ, т. е., по Рубнеру, полностью зависит от размеров организма. А трата "энергети- ческого фонда" начинается сразу же после первого деления оплодотворен- ной яйцеклетки; каждый двигательный физиологический акт приближает развивающийся организм к концу его жизни.. .
Одним из вариантов этой теории является предложенная канадским патофизиологом Г. Селье теория стресса, как генетически предопреде- ленная величина адаптационной энергии. К стрессовым реакциям относят- -ся и физические нагрузки, двигательная активность; каждая стрессовая реакция организма, например физические нагрузки, могут быть по этой теории лишь причиной, укорачивающей продолжительность жизни. .
Эти теории дают повод сравнивать онтогенез, процесс индивидуально- го развития организма,с заведенными часами, запускаемыми в ход посред- ством процесса оплодотворения. В заведенных часах раскручивание пружи- ны продолжается до тех пор, пока не исчерпается потенциальная энергия, сообщенная работой, проделанной при "заводе". Так возникли теории ин- дивидуального развития, представленные как исчерпание наследственно предопределенного энергетического фонда.
С точки зрения "теории истощения" осуществление двигательной ак- тивности индивидуума обусловливает постепенное "старение" организма, которое начинается уже в момент его образования (появления зародыша). "Старение в широком смысле, - пишет В. Н. Никитин, - и представляет собой процесс индивидуального развития".
Опираясь на многолетние исследования, мы пришли к выводу, что не- одинаковая продолжительность жизни у разных видов млекопитающих объясняется не "правилом поверхности", а особенностями развития скелет- ной мускулатуры, определяемыми экологическими условиями. В отличие от упомянутой "теории истощения" на основе этих исследований возникла теория индивидуального развития, которая получила название "энергети- ческого правила скелетных мышц". Сущность этого правила заключается в том, что с одной стороны, интенсивность энергетических процессов и физио- логических отправлений находится в зависимости от особенностей функци- онирования скелетных мышц в разные возрастные периоды. С другой сто- роны, в том, что двигательная активность, стимулируемая эндогенно (по, внутренним мотивам) через соответствующие нервные центры в связи с не-' обходимостью удовлетворения пищевой потребности или экзогенно (по внешним мотивам) в связи с действием стрессовых раздражений среды, яв- ляется фактором функциональной индукции избыточности восстановитель- ных процессов ( анаболизма). Особенность этих процессов заключается не просто в восстановлении исходного состояния, а в обязательном избыто- чном восстановлении как массы живой протоплазмы, так и энергетических потенциалов, за счет которых в дальнейшем может быть осуществлен боль- ший объем функций и выполняемой работы. В функциональной индукции избыточного анаболизма, следующего за каждой очередной активностью, и следует видеть то специальное, что характеризует живые организмы в от- личие от неживых.
На основе принципа избыточного восстановления, осуществляемого лишь в связи с выполняемой работой (двигательной активностью), впервые удалось подойти к пониманию истинных причин и механизмов, обусловли- вающих процессы роста и развития.
В классической физиологии сложились прочные представления, со- гласно которым при осуществлении каждой физиологической функции, в частности двигательной, осуществляемой скелетными мышцами, восстано- вительные процессы характеризуются возвращением затраченной энергии лишь к начальному (исходному) состоянию. Представление об обязатель- ной обратимости к исходному состоянию исключало для физиологов, ис- следовавших в основном взрослый организм, возможность подойти к пони- манию истинных механизмов и закономерностей индивидуального разви- тия. В действительности же каждый метаболический цикл, осуществляемый в клетке, приводит к избыточному восстановлению, без которого рост и развитие организма не могли бы иметь места (см. рис. 1).
Продолжая аналогию с часами, можно сказать, что индивидуальное" развитие организма представляет собой не постепенное раскручивание пру- жины, а, напротив, постепенное закручивание ее; не постепенную трату за- ранее предопределенного энергетического фонда, а непрерывное обогаще- ние его. Благодаря периодически осуществляющейся двигательной актив- ности человек как бы сам заводит часы своей жизни, обеспечивая себе фи- зиологически полноценное развитие. Чтобы обогатиться дополнительными энергетическими ресурсами, необходимо тратить уже имеющиеся!
Что же мы должны знать об особенностях физиологии новорожден- ных, чтобы они не болели?
Г л а в а 2 РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НЕЗРЕЛОСТЬ
Принятая в роддомах классификация новорожденных на недоношен- ных (вес при рождении до 2,5 кг) и доношенных (более 2,5 кг) является не только необоснованной, но имеет отрицательное значение для оценки фи- зиологического состояния рождающихся. Эта классификация, как и подраз- деление по длине тела или по весу, используется для характеристики физи- ческого развития детей и для оценки санитарного состояния рождающихся по всей стране. Такая классификация еще недавно была принята и во мно- гих других странах.
"Из двух детей одного возраста лучшим по особенностям физическо- го развития считается тот, у кого длина тела больше, - писал в 1960 г. В. В. Бунак, - а при одинаковом продольном размере тот, у кого больше вес и поперечное сечение грудной клетки".
Однако наши исследования показали, что истинное физическое разви- тие следует оценивать не столько по морфологическим (т. е. по антропомет- рическим) , сколько по физиологическим показателям. Показатели эти, зависящие от течения беременности у матери, широко варьируются.
Принято считать, что совокупность признаков, характеризующая раз- вивающийся организм (фенотип), начинает образовываться лишь после рождения ребенка под влиянием тех или иных условий среды, В дейст- вительности образование фенотипа начинается еще до рождения ребенка. Нами установлено, что широкий диапазон физиологических различий у новорожденных обусловлен особенностями осуществления двигательной активности эмбриона и плода еще до рождения, в зависимости от особен- ностей течения беременности у матери.
Нами предложен физиологический принцип классификации новорож- денных: не по весу и длине тела, а по признаку физиологической зрелос- ти (или незрелости),
В педиатрии принято характеризовать организмы ранних возрастных периодов, начиная с рождения, как незрелые и несовершенные по сравне- нию со зрелостью и совершенством взрослых. Физиология ребенка оцени- вается с этой точки зрения как первые шаги к цели - зрелости и совершен- ству взрослого организма. Недостаточная зрелость дыхательной системы является (якобы) причиной, предрасполагающей младенцев к острореспи- раторным заболеваниям (ОРЗ); недостаточная зрелость функций желу- дочно-кишечного тракта может привести к заболеваниям пищеваритель- ной системы; несовершенство функций нервной системы - к нервным болезням и т. д. Начало взрослого состояния связывается с завершением полового созревания; для более раннего возраста говорят о начале социаль- ной зрелости, для еще более раннего - о начале школьной зрелости.
Наши исследования показали, что во все возрастные периоды орга- низм является зрелым (совершенным), если его физиологические функции адаптивно соответствуют его календарному возрасту и специфическим условиям среды, с которыми он должен взаимодействовать в соответству- ющем возрастном периоде.
Физиологическая незрелость характеризуется не только отставанием в развитии физиологических функций, возникшим уже во внутриутроб- ном периоде, но и ослаблением их интенсивности по сравнению с физи- ологически зрелыми новорожденными. Отсюда - несоответствие особен- ностей их физиологических функций своему календарному возрасту (не- соответствие биологического возраста календарному).
Оказалось, что истинно недоношенные дети с малым весом при усло- вии создания для них соответствующей гигиены могут еще до полутора- летнего возраста сравняться и по особенностям физиологии, и по весу с физиологически зрелыми детьми; они являются недозрелыми лишь в том смысле, что родились раньше срока, но зрелыми в смысле соответствия особенностей их физиологии своему внутриутробному календарному воз- расту. Все это справедливо при условии, если до преждевременного рожде- ния течение беременности у матери было нормальным.
Г л а в а 3 ПЕРВЫЕ ДНИ ЖИЗНИ. ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ МЛАДЕНЦЕВ
28 дней жизни ребенка принято называть периодом новорожденнос- ти (неонатальным периодом). Это самый опасный период жизни ребен- ка. Из всех детей, умерших до достижения одного года, 70 % умирают именно в течение первых четырех недель после рождения. А первая неделя жизни входит в перинатальный период.
В момент рождения ребенок попадает из утробы матери, темпера- тура которой около 37° С, в комнатные условия. Температура в родиль- ном зале поддерживается обычно в среднем в пределах 20 (от 15 до 20°), и, следовательно, перепад температуры в первые минуты жизни ребенка равен примерно 18°. Это вызывает защитную реакцию новорожденного - рефлекторное повышение мышечного тонуса, поднимающее температу- ру тела до 36-37°. Чем ниже температура комнаты, темвыше при этом оказывается температура тела новорожденного.
От интенсивности мышечного тонуса зависит и степень полноценнос- ти первых внеутробных дыханий: вдоха, объем которого у физиоло- гически зрелого новорожденного составляет 30-35 куб. см, и последую- щего выдоха - "первого крика". Этот крик может служить критерием качества дыхания: чем громче крик, тем полноценнее выдох и тем самым предшествующий ему вдох. Полное расправление легких новорожденного происходит уже через минуту-полторы после выхода из чрева матери.
В первые мгновения после появления на свет ребенок еще продол- жает получать от матери питание (и кровь) через пуповину. Поэтому пе- . ревязывать пуповину следует не раньше, чем прекратится ее пульсация - чтобы новорожденный успел получить из плаценты максимум содержа- щейся в ней крови.
Взрослый человек, оказавшийся без одежды, т. е. голым при ком- натной температуре (18-20° С), может поддерживать постоянную темпе- ратуру тела (36-37°) двумя путями:
во-первых, снижением теплоотдачи, т. е. сужением кровеносных со- судов кожи (вазоконстрикцией), снижением потовыделения или даже полным прекращением действия потовых желез;
во-вторых, повышением образования тепла, т. е. повышением тону- са скелетной мускулатуры, доходящей до дрожи.
Повышение мышечного тонуса у новорожденных сразу после рожде- ния, при резком понижении температуры среды вызывает, наоборот, не снижение, а повышение теплоотдачи. При этом кровеносные сосуды ко- жи расширяются (вазодилятация), и ребенок не бледнеет, а розовеет. Более высокая теплоотдача предупреждает возможность возникновения повышенной температуры тела вследствие рефлекторно вызванного повышения мышечного тонуса.
Сразу после рождения (точнее, после перевязки пуповины) ново- рожденный, уложенный на специальный стол в родильной комнате, при- обретает специфическую позу - сгибательную гипертонию: головка сги- бается по отношению к туловищу, сгибаются локти, пальчики сгибаются в кулачок, сгибаются колени, пальчики стопы сгибаются к подошве.
Всякое дополнительное раздражение - легкое пощипывание, све- товой поток, резкие, даже не очень громкие звуки - усиливает степень сгибательной гипертонии. Новорожденный еще не поворачивает головку в сторону вспышки света или источника звука, но отвечает на такие разд- ражения сгибательным вздрагиванием. О степени выраженности сгиба- тельной гипертонии (у рождающихся физиологически зрелыми детей) можно судить по сопротивлению ребенка попыткам врача (акушерки) разогнуть локтевой или коленный сустав.
Такое сопротивление - первый диагностический признак физиологи- ческой зрелости новорожденного. Этот признак сочетается с розовым цветом кожи - невзирая на оголенность ребенка и температуру в родильной комнате, существенно более низкую, чем в чреве матери.
Для более точной диагностики состояния только что родившегося ребенка необходимо иметь портативный электрокожный термометр и такой же омометр - для оценки потовыделения.
В области лба новорожденного температура кожи составляет обыч- но 34,5°; в плечевой области - 33,8°, груди - 35°, живота - 35,2°, бедер и верхней части голени - 34°, стопы - 30,3°. Это намного выше темпе- ратуры соответствующих участков кожи взрослых. Довольно значитель- ная разница температур кожи груди - стопы (около 5°) показывает хо- рошую терморегуляцию новорожденного, а также высокий уровень теп- лоотдачи и, соответственно, высокий уровень теплопродукции.
У родившегося физиологически зрелым ребенка сразу же устанав- ливаются полноценные реакции терморегуляции. Однако до последне- го времени считалось, что терморегулирующие реакции новорожден- ного еще несовершенны, что лишь в процессе дальнейшего развития в организме ребенка созревают механизмы химической терморегуляции, и лишь после этого - физической. Это неверно. В действительности реак- ции химической (рефлекторная стимуляция скелетных мышц) и физи- ческой терморегуляций у новорожденных столь же совершенны, как и терморегуляция у взрослых, но имеют свои отличительные особенности.
Следует отметить, что физиологически зрелый новорожденный не должен оставаться оголенным на столе более 20-30 минут - время, в те- чение которого он может сохранять постоянную температуру тела. После этого срока мышечный тонус новорожденного снижается, и температура его тела падает. Чтобы этого не случилось, необходимо предупредить дальнейшее охлаждение - облачить ребенка в предлагаемую нами специ- альную одежду (см. рис. 2).
Итак, в течение 20-30 минут необходимо проделать туалет новорож- денного, диагностическую оценку его физиологической зрелости - и сразу же одеть ребенка.
Одежда новорожденного должна обеспечивать сохранение ребенком ортотонической позы сгибательной гипертонии. Это, в частности, позво- ляет уменьшить поверхность его тела и снизить теплоотдачу. Рекоменду- емое и поныне ТУГОЕ ПЕЛЕНАНИЕ, при котором насильственно вытяги- ваются ручки и ножки младенца, не только нарушает химическую теплопро- дукцию, но и увеличивает поверхность теплоотдачи. Кроме Того, тугое пе- ленание в какой-то степени препятствует нормальному кровообращению и может отрицательно сказаться на развитии нервно-мышечной системы. На- конец, тугое пеленание сразу же после рождения заглушает в ребенке естественный "инстинкт свободы" (по И. П. Павлову - "рефлекс свобо- ды") . Этот "восточный" обычай неосознанно вызывает у ребенка привыч- ку подчиняться, подавляет волю, затрудняет поиск своего "Я" и в конеч- ном счете весьма вредно влияет на психику развивающегося индивиду- ума.
Физиологически обоснованной для новорожденного может быть лишь одежда, НЕ СТЕСНЯЮЩАЯ естественной (ортотонической) позы ре- бенка, не препятствующая осуществлению его специфических движений. Это может быть кофточка или распашонка из бумазеи или фланели с те- семками спереди; при завязывании тесемок один край распашонки дол- жен заходить на другой. Возможна также комбинация с зашитыми на кон- цах штанишками. Наряду с распашонками возможно использование под- гузника, который (вместе с пеленкой) не должен искажать согнутого по- ложения ножек. Поэтому не следует вытягивать ножки ребенка.
Такая одежда, предложенная нами в 1950 г., не была тогда принята. Одна- ко с 1954 г. она принята в роддомах Чехословакии и лишь с 1956 г.- в нашей стране. Позднее такая одежда принята Всемирной организацией здравоохра- нения (ВОЗ) и рекомендована всем странам, входящим в ВОЗ, в том числе и нашей стране. Однако и по сей день ее используют не во всех роддомах;
но и там, где используют, лишь с четвертого-пятого дня, а в первые дни чаще всего применяют тугое пеленание.
Тем не менее многие молодые родители в нашей стране, следящие за рекомендациями в печати, после возвращения ребенка из роддома пользуются описанной выше одеждой.
Не позднее чем через 20-30 минут новорожденный должен быть по- дан матери для первого кормления грудью.
При нормальном протекании беременности молочные железы матери образуют к этому времени молозиво, и новорожденный может получить 40-60 мл его. По мере заполнения желудка растяжение его стенок реф- лекторно вызывает замедление сосательных движений, ребенок засыпает на материнской груди, и его в сонном виде осторожно переносят в кро- ватку, поставленную рядом с кроватью матери.
Еще с 30-х годов мы проводили исследования особенностей лакта- ции (образования молока) вначале у животных, а затем и у человека'. Выяснилось, что практикуемое кое-где и по сей день позднее начало корм- ления (через сутки после рождения и более) вредно и для матери, и, осо- бенно, для ребенка.
В "Справочнике по детской диетике" (1977 г.) И. М. Воронцов и А. В. Мазурин отмечали: "До сих пор продолжает дискутироваться вопрос об оптимальном времени первого прикладывания к груди. Во многих за- рубежных странах принято осуществлять первое прикладывание еще в родильной, комнате, буквально через 15-20 минут после рождения ребен- ка". Авторы, к сожалению, не указали, что практикуемое в этих странах раннее начало вскармливания грудью впервые предложено в нашей стране, хотя далее следует: ,,Среди советских ученых также имеются сторонники раннего прикладывания к груди (И. А. Аршавский). . . Тем "е менее в практике отечественной педиатрии эта методика пока не находит распро- странения, и это связано с клинической аргументацией, требующей щадя- щего отношения и к матери, и к ребенку в первые часы после рождения". Это ложное понимание гуманности. В действительности, истиннная гуман- ность предполагает осуществление контакта между матерью и ребенком сразу же после родов.
Позднее прикладывание ребенка к груди матери нельзя считать "щадящим"; при этом существенно нарушается естественная физиология как организма матери, так и младенца. В самом деле, ребенок, получав- ший до рождения от матери питательные вещества непрерывно, обрекает- ся сразу после рождения на длительное голодание.
В 1980 г. ВОЗ признала обязательным для всех стран предложенный нами еще в 1952 г. метод раннего вскармливания грудью через 20-30 ми- нут после рождения. Этот метод очень скоро стал использоваться во мно- гих странах мира. Наша страна тоже входит в ВОЗ; у нас метод должен был применяться с начала 1981 г. Однако даже в случае издания соответст- вующего приказа Минздравом на практике применять метод в нашей стра- не было бы невозможно, ибо принятая у нас практика наркотического обезболивания родов ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ раннего начала кор- мления: так называемые лекарственные вещества, введенные в кровь ма- тери во время родов, проникая через плаценту в кровь плода, наркоти- зируют его нервные центры и только что родившийся младенец не может реализовать необходимые сосательные движения. А мать не может осу- ществить "установку на лицо" родившегося ребенка. Так, вследствие воз- никающей у матери гипогалактии, новорожденный лишается самого глав- ного - молозивного периода кормления грудью.
Молозиво является очень важным не только благодаря содержанию в нем белка (казеина), углевода (лактозы), жира (липидов), но и имеет существенное иммунобиологическое действие. В молозиве содержатся та- кие сложные белки, как альбумины, глобулины (иммуноглобулины - 1g), т. е. естественные антитела, связывающие чужеродные вещества (антиге- ны) , с которыми рождающийся организм может прийти во взаимодейст- вие, У новорожденных эти белки, в отличие от белка казеина, еще не под- вергаются расщеплению пищеварительными соками и переходят в неиз- менном виде в их кровь. Наконец, в молозиве содержится лизоцим - фер- мент, обладающий бактерицидными свойствами, естественный физиологи- ческий антибиотик. Через пассивную иммунизацию мать обеспечивает вы- сокую иммунобиологическую устойчивость новорожденного к различным инфекционным заболеваниям (например, сепсису, пневмонии, кишеч- ным заболеваниям). Позднее же начало кормления угнетает лактацию, и в первые дни у матери возникает состояние, известное под названием ги- погалактии; новорожденный лишается самого главного, что ему требуется после рождения, не только питательных веществ, но и иммунизации мо- лозивом,
В условиях нормально протекающей беременности плод рождается с ярко выраженными показателями естественного иммунитета. Это прояв- ляется в клеточном иммунитете (высоко выраженная фагоцитарная ак- тивность лейкоцитов, которые, образно выражаясь, "пожирают" бакте- рии) . А так же в гуморальном иммунитете. После кормления молозив- ным молоком уже через 2-3 дня после рождения естественные иммуноза- щитные возможности младенца становятся в четыре и более раз выше, чем у матери. Ребенок, родившийся физиологически зрелым, если не наруша- ется его естественная физиология, не только не может умереть, но даже не может заболеть.
Существенное значение имеет раннее начало кормления не только для младенца, но и для матери. Через акт сосания у нее происходит стиму- ляция передней доли гипофиза и образуется гормон пролактан; при од- новременной стимуляции задней доли гипофиза образуется гормон окси- тоцин. Оба гормона способствуют как дальнейшему развитию функции клеток молочной железы (лактогенез), так и полноценной молокоот- даче. Именно поэтому позднее начало кормления может привести к недос- таточному образованию пролактина и окситоцина и к возникновению ги- погалактии.
Окситоцин, кроме того, способствует сокращению матки, бескров- ному отделению плаценты и, что еще более важно, исключает послеродо- вые кровотечения. Таким образом, раннее начало кормления способству- ет быстрой инволюции (сокращению) матки и предупреждает ту патоло- гию, которая может иметь место при задержке сокращения матки. А та- кая задержка может наступить именно по причине позднего начала корм- ления. Наконец, выделяемое в первые дни кормления молозиво, содер- жащее большое количество лизоцима, способствует обильному смазыва- нию кожи груди матери и тем самым препятствует заболеванию маститом.
Чем же расплачиваются новорожденные в связи с поздним началом кормления грудью матери - через сутки, двое и даже трое? Их ожидает потеря в весе от 150 г и более, она названа "физиологической". Затем - желтуха, вследствие того, что у него в связи с голоданием образуется ацидоз, т.е. то закисление крови, которое, нарушая функцию печени, исклю- чает для нее возможность переводить непрямой биллирубин в прямой. Непрямой биллирубин, поступая в кровь, обусловливает желтуху, назван- ную также "физиологической". Впоследствии это в подавляющем числе случаев завершается заболеванием печени. В крови новорожденных, по- мимо того, что они лишены возможности получения из молозивного мо- лока тех белков, которые повышают их естественный иммунитет, снижа- ется содержание собственных. Это называется "физиологической" гипо- протеинемией. Новорожденные теряют воду. Из-за чего не только резко сокращается выделение мочи ("физиологическая" олигурия), но и резко сгущается кровь. Это также называется "физиологическим" эксикозом, т. е. состоянием, вызванным потерей воды. В результате уже в пределах первого месяца жизни возникает дальнейшее снижение содержания эрит- роцитов и гемоглобина в крови. И это сильнейшее отклонение от нормаль- ного развития характеризуется современной педиатрией как состояние якобы неизбежное и даже естественное для родившихся младенцев, а по- сему и названное "физиологической" анемией. Отсюда можно понять заболевание крови у новорожденных, в частности, злокачественных и из- вестных под названием лейкозов. Они возникают у тех детей, у которых из-за позднего начала кормления грудью матери развивается резкое за- кисление крови (ацидоз). Мы перечислили еще не все последствия. Но и из сказанного можно понять, почему дети, рождающиеся совершенно здо- ровыми и физиологически зрелыми, уже в роддоме приобретают симпто- мы, свойственные младенцам, появившимся на свет физиологически нез- релыми. Итак, создаваемое состояние резкого отклонения от нормы и представляющее собой несомненную патологию, узаконено как состояние, якобы "физиологическое". Всего этого можно избежать при условии ран- него начала кормления грудью матери (через 20-30 минут после появле- ния младенца на свет).
Когда мать впервые видит своего только что родившегося ребенка, когда она начинает его кормить - лицо и, особенно, глаза матери приоб- ретают черты ни с чем не сравнимой духовной красоты. А ее наслаждение несравнимо ни с какими другими эмоциями во всей ее жизни. У матери как бы пробуждается всепоглощающая нежность к только что рожденно- му ею ребенку. Все жизненные невзгоды кажутся матери несущественны- ми и отходят на второй план, весь внутренний духовный мир матери как бы облагораживается. Это материнский инстинкт, пробуждающийся да- же у тех женщин, которые первоначально и не хотели иметь ребенка. Та- кое чувство наслаждения повторяется и при каждом последующем корм- лении грудью.
Сосательные движения ребенка рефлекторно стимулируют у кормя- щей матери образование тех гормонов и, в частности, нейропептидов, в чис- ле которых эндорфин, нейтрализующий болевые ощущения и вызываю- щий положительные эмоции ("радостные ощущения"). Эти гормоны с мо- локом матери получает и ребенок, у которого тем самым вызываются от- ветные положительные эмоции. В него как бы "вливается доброта", ко- торую "недополучают" дети, вскармливаемые искусственно.
При рождении физиологически зрелого ребенка и раннем' начале вскармливания грудью у младенца обычно вызываются только положи- тельные эмоции. Отрицательные эмоции могут возникнуть (у физиологи- чески зрелого младенца) лишь при несоблюдении гигиенических условий или неправильном поведении родителей и других окружающих лиц. При- нятые в литературе указания, что якобы дети родятся с отрицательными эмоциями и лишь позднее возникают положительные, не соответствуют действительности. .
Во многих роддомах принято подавать ребенка матери 6 раз в сутки. Такой "распорядок", удобный для обслуживающего персонала, мы счита- ем необоснованным.
После первого кормления непосредственно в родильной комнате (не более, чем через полчаса после родов!) следующее кормление должно быть в палате, где кроватку ребенка следует поставить рядом с кро- ватью матери. Время второго и последующих кормлений должно опреде- ляться самим ребенком.
У физиологически зрелого новорожденного молоко всасывается (т. е, удаляется из желудка) в среднем через 2,5-3 часа, у каждого ребен- ка в РАЗНОЕ ВРЕМЯ. Опустевший желудок вызывает очередное возбуж- дение пищевого центра - это чаще всего проявляется криком, ребенок как бы требует очередного кормления, и мать охотно (с удовольствием!) кормит своего ребенка. Физиологические процессы в организме ребенка в первые дни после рождения протекают БЕЗ ночного перерыва, поэтому ребенка следует кормить столько раз в сутки, сколько он "просит", иног- да до 8 раз.
Наши рекомендации НЕ РАЗЛУЧАТЬ ребенка с матерью вызвали еще в 50-х годах резкие возражения. В педиатрических руководствах главным среди правил обслуживания новорожденных считалось "обяза- тельное. разобщение новорожденных и рожениц. Как нами установлено, такое разобщение, как и позднее начало кормления грудью, для развития ВРЕДНО. Так, заболеваемость раноприкладываемых новорожденных в 3-4 раза ниже, чем поздноприкладываемых.
Как показали наши исследования, даже физиологически зрелые но- ворожденные, попадая в принятые в наших роддомах принципиально не- верные гигиенические условия, не соответствующие особенностям их фи- зиологии, могут стать физиологически незрелыми и, следовательно, под- вергнуться многим заболеваниям, особенно в возрасте до одного года. Отсюда высокая детская смертность в нашей стране (56-е место в мире!).
А при соблюдении гигиенических условий, соответствующих спе- цифическим особенностям физиологии новорожденных, дети, родившие- ся физиологически зрелыми, подчеркнем еще раз, не только не могут умереть, но даже не могут заболеть!
Г л а в а 4 ДИАГНОСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ГЛАЗАМИ ФИЗИОЛОГА
Итак, физиологически зрелые новорожденные характеризуются явно выраженной сгибательной гипертонией. Тем самым обеспечивается необ- ходимый уровень теплопродукции, который определяет соответствующий уровень теплоотдачи. Вследствие расширения сосудов кожи (вазодилята- ции) кожа приобретает розовый (или бледно-розовый) цвет. Через нес- колько минут после появления на свет температура в прямой кишке но- ворожденного устанавливается 36,6-36,8°.
С точки зрения механизмов доминанты можно понять причины осу- ществления тех двигательных (скелетно-мышечных) рефлексов, какие свойственны физиологически зрелым новорожденным.
Если вложить пальцы взрослого в ладонь новорожденного, т. е. создать тактильное раздражение ладони, то ладонь сильно сожмется. Это - так называемый хватательный рефлекс, или рефлекс Робинзона (по фа- милии автора, впервые его описавшего). Обычно этот рефлекс трактует- ся как локальный. Однако он является лишь усилением и подкреплением исходно представленного тонуса не только мышц ладони, предплечья, пле- ча, но и всей скелетной мускулатуры новорожденного. "Хватательный" рефлекс и связанное с ним повышение общего мышечного тонуса могут быть настолько сильно выражены, что новорожденный при поднимании его (вложенными в обе ладони пальцами) может выдержать вес своего те- ла.
Подошвенный рефлекс, или рефлекс Бабинского, также принято оценивать как локальный. Он вызывается штриховым тактильным раз- дражением внутреннего края подошвы и характеризуется тыльным раз- гибанием большого пальца и подошвенным сгибанием остальных паль- цев. Эта рефлекторная реакция сочетается не только с более сильным сги- банием нижних конечностей в коленном и тазобедренном сочленениях, но и с усилением сократительной активности остальных мышц тела ново- рожденного, т. е. также подкрепляет сгибательную мышечную гиперто- нию.
Так называемый симптом Кернига выражается в трудном разгибании ноги в коленном сочленении, когда она согнута в тазобедренном. Феномен этот также является выражением преобладания сгибателей над разгиба- телями в нижних конечностях физиологически зрелых новорожденных.
Феномен ползания (по Бауэру) выражается в том, что при положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони взрослого.
Для диагностической оценки степени физиологической зрелости ис- пользуются миостатические рефлексы. Например, при разгибании верхней конечности в локтевом суставе электромиографическая активность дву- главой мышцы плеча усиливается. Сюда же относятся сухожильные реф- лексы: коленный (постукивание неврологическим молоточком по колен- ной чашечке) и рефлекс, получаемый при постукивании по ахилловому сухожилию икроножной мышцы. Отметим еще рефлекс Моро: ребенка кладут на стол и сильно ударяют по столу; рефлекторный ответ выражает- ся в некотором отклонении головки назад, в разгибании ручек (вверх и в стороны), разгибании пальцев рук и вытягивании ног; затем тело ре- бенка возвращается к исходному состоянию сгибательной мышечной ги- пертонии, иногда еще более утрированному.
Пяточный рефлекс (нами открытый и вошедший в педиатрические руководства под названием рефлекса Аршавского) вызывается умерен- ным надавливанием на пяточную кость и выражается в обобщенной раз- гибательной двигательной активности, близкой к рефлексу Моро, но од- новременно с гримасой "плача" и криком (см. рис. 3). Этот рефлекс осо- бенно хорошо выражен у физиологически зрелых новорожденных. Необ- ходимо подчеркнуть, что такие рефлексы, как пяточный и рефлекс Моро, не являются подкрепляющими общую сгибательную гипертонию. Напро- тив, они представляют собой обобщенную разгибательную активность - небольшое разгибание головы и выпрямление ручек и ножек.
Отметим, что крик у новорожденных не является реакцией на боль;
в этом периоде болевые реакции еще отсутствуют. Крик новорожденных, например тотчас после рождения, представляет собой активный компо- нент выдоха, при котором значительно повышается давление в грудной полости.
Если положить на живот или бедро ребенка тонкостенный стакан с хо- лодной водой, в которую положено несколько кусочков льда, то сте- пень тонуса скелетных мышц увеличивается, и не только в месте приложе- ния холодного раздражителя, но и во всей скелетной мускулатуре, а элек- тромиографическая активность (например, в двуглавой мышце) усили- вается. Однако температура тела (в прямой кишке) не только не снижа- ется, но, наоборот, увеличивается на один-полтора градуса. А судя по выраже- нию лица ребенка, он получает скорее удовольствие, чем отрицательные эмоции.
При рефлексе Бабкина, вызываемом давлением на ладони, у ребенка открывается рот и закрываются глаза, а иногда, кроме того, разгиба- ются ноги в коленном и тазобедренном сочленениях. Близким к этому яв- ляется рефлекс Брудзинского: на сгибание головы новорожденный от- вечает рефлекторным разгибанием ног, тыльным сгибанием стоп и вееро- образным разведением пальцев ног, а иногда и разгибанием рук. При уме- ренном давлении на область лонного сочленения Ьаолюдается обычно та же реакция, появляется гримаса плача, и раздается крик (т. е. реакция ре- бенка подобна рефлексу Аршавского).
Если ребенок при смене туалета на столе перед началом кормления кричит и "плачет", то часто достаточно постукивания по поверхности сто- ла, чтобы общее возбуждение ребенка прекратилось. Происходит сопря- женное торможение одной доминанты другой (рефлекс Моро). Слово "плачет" взято в кавычки, так как истинный плач в этот период еще отсут- ствует.
Когда ребенка прикладывают к груди матери, описанные выше реф- лексы сопряженно тормозятся; при этом обычно господствует пищевая до- минанта - усиливаются сосательные движения. Этим многие матери поль- зуются: для усиления сосательного рефлекса поглаживают или постуки- вают по щечке младенца. Если же во время сосания пытаться вызвать пя- точный рефлекс, то пищевая доминанта тормозится.
Кремастерный рефлекс, выражающийся в приподнятии семенника (яичка) или двух сразу, вызывается тактильным раздражением рецепто- ров кожи внутренней поверхности бедра или области лобка.
У физиологически зрелого новорожденного сразу после рождения можно заметить "искательные"движения ротиком, свидетельствующие о его готовности получить молоко из груди матери. Эта же реакция, хобо- тообразное вытягивание губ, может быть вызвана рефлекторно легким постукиванием по щечке возле углов рта.
Следует обратить' внимание на спонтанно осуществляющуюся дви- гательную активность во время сна у груди матери (после окончания кормления). Эта активность, возникающая в связи с изменением состава крови (внутренней среды), имеет характер либо 01 ^аниченных вздрагива- ний конечностей, либо обобщенной разгибательной реакции, в которую вовлекается вся скелетная мускулатура. Такая двигательная активность, являясь фактором индукции избыточного восстановления (анаболизма), в связи с тратами при ее осуществлении определяет процессы роста и раз- вития младенца.
Принято считать, что рост организма является следствием усвоения питательных веществ. Однако сам по себе прием пищи (у новорожден- ных - материнского молока), без осуществления двигательной актив- ности, дальнейшего роста и развития после рождения не обеспечивает.
В специальных опытах на щенках в период кормления их молоком матери установлено: если щенкам систематически давать вещества, подав- ляющие двигательную активность (например, резерпин), то их дальнейший рост и развитие резко задерживаются, несмотря на получение ими молока в таком же количестве, которое получали и контрольные щенки, у кото- рых подвижность не подавлялась.
Во время сна дыхание характеризуется правильной периодично- стью. При каждом удлинении фазы выдоха или при умеренном уменьше- нии ее амплитуды в крови снижается содержание кислорода. А это и служит причиной рефлекторной стимуляции центров возбуждения ске- летных мышц. Периодически возникающая двигательная активность у новорожденных во время сна имеет внутреннее происхождение, т. е. не вызывается какими-либо воздействиями извне. А так как каждая внутрен- не возникающая двигательная активность индуцирует избыточное восста- новление живой протоплазменной массы не только в скелетных мышцах, но и в прочих тканях и органах, то естественно понять, что рост и развитие новорожденных происходят в основном во время сна.
Различают две формы скелетно-мышечной активности: постоянную тоническую или статическую и эпизодически осуществляющуюся динами- ческую, или, как ее иначе называют, циклическую. У взрослых статичес- кая активность поддерживается силой тяжести. Статическая нагрузка на скелетные мышцы, осуществляя антигравитационную функцию, позво- ляет организму реализовывать и сохранять самые разнообразные позы в поле действия сил гравитации. Динамические нагрузки на скелетную мус- кулатуру связаны с выполнением двигательных актов, производимых ру- ками и ногами (ходьба, бег, плавание, спортивные игры и др.) Соответ- ственно необходимо различать две формы избыточного анаболизма. Пер- вая связана с действием статических нагрузок на скелетные мышцы. Она обусловливает индукцию избыточного восстановления живой протоплаз- менной массы, т. е. рост развивающегося ребенка. Вторая связана с дейст- вием динамических нагрузок. Она индуцирует избыточное увеличение энергетических резервов.
Известный физиолог Н, А. Бернштейн считал, что скелетно-мышеч- ная активность младенца (и тем более плода в утробе матери) никаких двигательных задач не решает. Это верно лишь при сравнении со старши- ми детьми или взрослыми людьми. У детей в периоде до реализации пер- вых антигравитационных реакций статическая нагрузка на скелетную мус- кулатуру, выражающаяся в поддержании постоянного мышечного тону- са, стимулируется температурой среды ниже нормальной температуры те- ла (т. е. ниже 36°). Чем ниже температура среды (в известных случаях!), тем выше статический компонент нагрузки на скелетную мускулатуру.
Постоянный мышечный тонус у новорожденных достигается неод- новременной сократительной активностью мышечных волокон, входящих в состав того или иного мускула. Мышечный тонус поддерживается пе- ремежающейся (асинхронной) сократительной активностью отдельных мышечных волокон: одни активны, другие расслаблены; в следующий момент расслабленные сокращаются, а бывшие активными расслабляют- ся. -
Описанная динамическая активность является, конечно, нелокомо- торной, но благодаря ей происходят дальнейший рост и развитие мла- денца.
Частота дыхания (ЧД) у физиологически зрелых новорожденных колеблется в пределах 35-42 раз в минуту в зависимости от длительности периодических дыхательных пауз (см. рис. 4).
Частота сокращения сердца (ЧСС или пульсация) в пределах 135-140 раз в минуту, тогда как у взрослого вдвое меньше. Высокая ЧСС у физиологически зрелых новорожденных обусловлена высоким пос- тоянным тоническим возбуждением центров симпатической иннервации сердца.
Максимальное артериальное давление у физиологически зрелых но- ворожденных в первые дни их жизни составляет 80-85 мм ртутного стол- ба, минимальное - 45 мм.
Все перечисленные показатели могут быть использованы в целях ди- агностики тех особенностей физиологии, которыми характеризуются фи- зиологически зрелые новорожденные.
Может оказаться полезным знать и некоторые другие особенж.А-п- физиологии новорожденных, хотя их и не всегда удается использовать /щя диагностики. Это прежде всего высокое потребление кислорода. Как по- казали наши исследования, физиологически зрелые новорожденные потреб- ляют 7-8 мл кислорода в минуту (в расчете на 1 кг массы тела), взрос- лые - 2,5-3 мл. Это частично объясняется более высокой химической теп- лопродукцией, так как у новорожденных на 1 кг массы тела приходится около 700 кв. см поверхности, у взрослых же втрое меньше.
По данным Ф. Бенедикта, суточная величина энергетических затрат на 1 кв. м поверхности тела новорожденных составляет 900 ккал, а у взрос- лых 600 ккал, т. е. в полтора раза больше.
Относительный вес мозга у новорожденных составляет 12 %, а у взрослых 2 % (хотя абсолютный вес мозга составляет соответственно 360 и 1600 г). Увеличение мозга (примерно в 4,5 раза) достигается за счет активной деятельности, осуществляемой нервной системой, индуци- рующей дальнейший рост нервных клеток и увеличение числа коротко- асонных интернейронов.
Итак, мы установили важнейшие физиологические факты и механиз- мы, определяющие рост и развитие ребенка в начальный период его жиз- ни. Подчеркнем, что двигательная активность уже в период внутриутроб- ного развития является фактором функциональной индукции избыточ- ности восстановительных процессов. Другими словами, чтобы организм обогатился дополнительной массой и дополнительными энергетическими ресурсами, он должен затратить уже имеющиеся!
Этот принцип осуществляется в каждом живом организме. Гимнасти- ка, спортивные игры, наконец, просто физическая работа требуют усилий, мускульной энергии, но приводят к росту мускулов, укреплению и росту мышц, даже тех, которые непосредственно не участвуют в производимых усилиях.
Насколько эффективно и корректно определять физическую и умст- венную полноценность младенца теми методами, которыми до сих пор пользуются в наших роддомах? Правомерно ли делать выводы о здоровье ребенка лишь по весу его при рождении? В чем кроются причины много- численных болезней, которыми нам мстит природа за легкомыслие в соз- дании гигиенических условий, которые не соответствуют нормальному раз- витию ребенка? В предыдущих главах были лишь коротко сформулирова- ны ответы на эти вопросы, лишь в общих чертах обозначена проблема фи- зиологической незрелости.
Но предположим, что в силу каких-то причин не удалось уберечь ребенка от врожденной или приобретенной физиологической незрелости - причины чуть ли не всех будущих болезней. В следующих главах мы по- пытаемся ответить на вопрос: можно ли что-нибудь сделать, чтобы вер- нуть ребенка в нормальное состояние, состояние физиологической зре- лости? Мы покажем, что физиологическая незрелость принципиально компенсируема, что существует путь к здоровью, причем не через ле- карственные препараты и интенсивную терапию, а через дозируемую определенным образом и в определенной последовательности двига- тельную активность.
|
