+7(495)782-52-27 +7(964)642-24-44
+7(968)910-19-42 Работаем без выходных!
Подготовка к родам Стихиаль
Курсы для беременных в Москве Стихиаль. Стихиаль - это современная школа подготовки беременных к родам.
Россия
Москва
ул. Арбат, дом 25
+7(495)782-52-27 , +7(495)978-82-22
Подготовка к родам Стихиаль

Подготовка к родам Стихиаль



Регистрация


     Наши партнеры:


     Реклама:


Ваш ребенок у истоков здоровья



ВВЕДЕНИЕ

Еще недавно генетики насчитывали 1500 генетически обусловленных состояний патологии. Сейчас это число превышает 2000 - поистине страш- ная цифра! Дальнейший ее рост грозит утратой генофонда, самого цен- нейшего капитала каждой страны, в сравнение с которым не идут ника- кие другие богатства. Для решения вопроса мало лишь достижений в об- ласти генетики, как бы велики они ни были.


К настоящему времени определились две позиции в борьбе за здо- ровье родившегося ребенка. Одна опирается на традиционную для меди- цины (и тем самым для клинической педиатрии) линию; обеспечение здо- ровья малыша через использование сильнодействующих лекарств (т. е. интенсивную терапию). Вторая предусматривает организацию таких ги- гиенических условий среды, которые должны соответствовать специфи- ческим особенностям физиологии вашего ребенка.

Клиническая педиатрия, призванная лечить больного ребенка, в от- личие от медицинских дисциплин взрослого организма пока еще являет- ся в значительной мере эмпирической областью знания. Но чтобы лечить ребенка, надо знать специфические особенности протекания патологии в детском организме. А для этого необходимо ясно представлять особен- ности физиологии малыша в разные возрастные периоды - грудном, предшкольном, дошкольном, школьном. Не дожидаясь, когда науку о физиологии развивающегося ребенка создадут профессиональные физи- ологи, ее на свой страх и риск разрабатывали практикующие клиницис- ты-педиатры. Отсюда неизбежность использования "метода проб и оши- бок".


В 1935 Г. нами была организована лаборатория возрастной физио- логии и патологии, о некоторых результатах работы которой мы и поста- раемся рассказать.


В нашей стране имеются около четверти миллиона (!!!) педиатров и акушеров-гинекологов, огромное количество роддомов, детских по- ликлиник и больниц. Но многие родители считают, что педиатров в нашей стране нет. В самом деле, дети в нашей стране болеют, пожалуй, больше, чем в любой другой цивилизованной стране мира: врач получает в день столько вызовов, что на каждого заболевшего ребенка приходится только 5-7 минут его драгоценного времени. Где уж тут войти в контакт с малы- шом, внимательно осмотреть, взять его на руки - успеть бы выписать сте- реотипный рецепт, справку или больничный лист матери, да внести все это в карточку ребенка.


Принято считать в наше время проблемой номер один в здравоохранении - сердечно-сосудистые заболевания и рак (сейчас добавился еще СПИД) . Это неверно - первый номер в списке по праву должна получить открытая и поставленная нашей лабораторией проблема физиологической незрелости. Вследствие сниженной иммунобиологической устойчивости физиологическая незрелость - поставщик разнообразных состояний па- тологии не только в ранние, но и в более поздние возрастные периоды, в том числе таких болезней, как сердечно-сосудистые и рак. Проблема рака (которым стали сейчас заболевать даже новорожденные) есть, по" видимому, прежде всего проблема иммунобиологической устойчивости к разнообразным вредящим воздействиям, в частности, и к канцерогенам.


Физиологическая незрелость, своевременно нескомпенсированная, является также поставщиком многих состояний психической неполно- ценности и духовной инфантильности.


Без знания физиологических закономерностей индивидуального развития все актуальные проблемы, стоящие перед детским здравоох- ранением нашей страны, никогда не будут разрешены.


Недостаточный уровень научной обоснованности многих разделов педиатрии породил труднейшие проблемы как в области детского здра- воохранения, так и в педагогике - не только в школьной, но и дошколь- ной. Отсюда естественное стремление очень многих родителей, в основном молодых, взять решение проблемы здоровья детей в свои собственные руки. Эта инициатива приобрела сейчас характер чуть ли не массового дви- жения. Вот почему так важно дать родителям рекомендации по воспита- нию детей здоровыми, по возможности без применения медикаментоз- ных средств, и предоставить удобопонятные научные обоснования таких рекомендаций. Особо существенно это в отношении детей ранних возраст- ных периодов, начиная с периода новорожденности.


Именно данной теме посвящена настоящая брошюра.


Г л а в а 1


МЕХАНИЗМЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РОСТ И РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА


Одним из самых сложных в возрастной физиологии человека явля- ется вопрос о механизмах, определяющих интенсивность обмена веществ и энергии и особенности физиологических отправлений в разные возраст- ные периоды. Объем куба, ребро которого равно 1 м, составляет 1 куб. м, или 1000 куб. дм, а поверхность - б кв. м, или 600 кв. дм. На каждый куб. дм объема такого куба приходится 0,6 кв. дм его поверхности. У куба же с ребром 1 дм имеется 6 кв. дм поверхности. Соотношение по- верхности к объему у большого куба в десять раз меньше, чем у малого.


Теплопроизводство организма человека или животного пропорцио- нально его массе и объему, а теплоотдача - поверхности. Чем меньше объ- ем тела, тем "невыгоднее" отношение теплопроизводства к теплоотда- че в окружающее пространство. Так, тело ребенка остывает на морозе быстрее, чем тело взрослого, ребенок "мерзнет" сильнее, и его приходит- ся одевать "теплее".


На основе этих данных известный немецкий физиолог Макс Рубнер обосновал учение о ,,Законе поверхности" ("Энергетическое правило по- верхности") , объясняющее особенности энергетических процессов и фи- зиологических отправлений живых организмов и, в частности, человечес- кого организма в разные возрастные периоды. В соответствии с этим за- коном интенсивность обмена веществ и энергии у организмов,'поддержи- вающих постоянную температуру тела (у человека - 36-37°), определя- ется прежде всего величиной теплоотдачи в окружающее пространство. Как уже сказано, эта теплоотдача тем больше, чем меньше размеры тела.

Однако при разработке своих законов М. Рубнер проявил чисто ме- ханический подход, сводя роль большинства пищевых продуктов лишь к роли топлива, а роль организма - лишь к трансформации этого топлива в другие виды энергии.


Теория М. Рубнера неверна, разумеется, для внутриутробного перио- да развития ребенка; однако, как показали эксперименты на животных, она не вполне верна и для внеутробного периода: отнюдь не все элементы развития организма определяются его размерами.


Согласно Рубнеру все виды млекопитающих, за исключением челове- ка, характеризуются неким постоянством потребляемой энергии; после завершения роста на 1 кг массы тела потребляется в течение всей жизни примерно одинаковое количество энергии, около 190 тыс. ккал. Человек, по Рубнеру, составляет исключение, его энергетический фонд составляет 720 тыс. ккал. Почему же именно человек составляет исключение в классе млекопитающих, Рубнер в своих теоретических построениях не ответил.


Далее. Время, в течение которого этот энергетический фонд будет ист- рачен, обратно пропорционально интенсивности обмена веществ, т. е., по Рубнеру, полностью зависит от размеров организма. А трата "энергети- ческого фонда" начинается сразу же после первого деления оплодотворен- ной яйцеклетки; каждый двигательный физиологический акт приближает развивающийся организм к концу его жизни.. .


Одним из вариантов этой теории является предложенная канадским патофизиологом Г. Селье теория стресса, как генетически предопреде- ленная величина адаптационной энергии. К стрессовым реакциям относят- -ся и физические нагрузки, двигательная активность; каждая стрессовая реакция организма, например физические нагрузки, могут быть по этой теории лишь причиной, укорачивающей продолжительность жизни. .


Эти теории дают повод сравнивать онтогенез, процесс индивидуально- го развития организма,с заведенными часами, запускаемыми в ход посред- ством процесса оплодотворения. В заведенных часах раскручивание пружи- ны продолжается до тех пор, пока не исчерпается потенциальная энергия, сообщенная работой, проделанной при "заводе". Так возникли теории ин- дивидуального развития, представленные как исчерпание наследственно предопределенного энергетического фонда.


С точки зрения "теории истощения" осуществление двигательной ак- тивности индивидуума обусловливает постепенное "старение" организма, которое начинается уже в момент его образования (появления зародыша). "Старение в широком смысле, - пишет В. Н. Никитин, - и представляет собой процесс индивидуального развития".


Опираясь на многолетние исследования, мы пришли к выводу, что не- одинаковая продолжительность жизни у разных видов млекопитающих объясняется не "правилом поверхности", а особенностями развития скелет- ной мускулатуры, определяемыми экологическими условиями. В отличие от упомянутой "теории истощения" на основе этих исследований возникла теория индивидуального развития, которая получила название "энергети- ческого правила скелетных мышц". Сущность этого правила заключается в том, что с одной стороны, интенсивность энергетических процессов и физио- логических отправлений находится в зависимости от особенностей функци- онирования скелетных мышц в разные возрастные периоды. С другой сто- роны, в том, что двигательная активность, стимулируемая эндогенно (по, внутренним мотивам) через соответствующие нервные центры в связи с не-' обходимостью удовлетворения пищевой потребности или экзогенно (по внешним мотивам) в связи с действием стрессовых раздражений среды, яв- ляется фактором функциональной индукции избыточности восстановитель- ных процессов ( анаболизма). Особенность этих процессов заключается не просто в восстановлении исходного состояния, а в обязательном избыто- чном восстановлении как массы живой протоплазмы, так и энергетических потенциалов, за счет которых в дальнейшем может быть осуществлен боль- ший объем функций и выполняемой работы. В функциональной индукции избыточного анаболизма, следующего за каждой очередной активностью, и следует видеть то специальное, что характеризует живые организмы в от- личие от неживых.


На основе принципа избыточного восстановления, осуществляемого лишь в связи с выполняемой работой (двигательной активностью), впервые удалось подойти к пониманию истинных причин и механизмов, обусловли- вающих процессы роста и развития.


В классической физиологии сложились прочные представления, со- гласно которым при осуществлении каждой физиологической функции, в частности двигательной, осуществляемой скелетными мышцами, восстано- вительные процессы характеризуются возвращением затраченной энергии лишь к начальному (исходному) состоянию. Представление об обязатель- ной обратимости к исходному состоянию исключало для физиологов, ис- следовавших в основном взрослый организм, возможность подойти к пони- манию истинных механизмов и закономерностей индивидуального разви- тия. В действительности же каждый метаболический цикл, осуществляемый в клетке, приводит к избыточному восстановлению, без которого рост и развитие организма не могли бы иметь места (см. рис. 1).


Продолжая аналогию с часами, можно сказать, что индивидуальное" развитие организма представляет собой не постепенное раскручивание пру- жины, а, напротив, постепенное закручивание ее; не постепенную трату за- ранее предопределенного энергетического фонда, а непрерывное обогаще- ние его. Благодаря периодически осуществляющейся двигательной актив- ности человек как бы сам заводит часы своей жизни, обеспечивая себе фи- зиологически полноценное развитие. Чтобы обогатиться дополнительными энергетическими ресурсами, необходимо тратить уже имеющиеся!


Что же мы должны знать об особенностях физиологии новорожден- ных, чтобы они не болели?


Г л а в а 2 РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НЕЗРЕЛОСТЬ


Принятая в роддомах классификация новорожденных на недоношен- ных (вес при рождении до 2,5 кг) и доношенных (более 2,5 кг) является не только необоснованной, но имеет отрицательное значение для оценки фи- зиологического состояния рождающихся. Эта классификация, как и подраз- деление по длине тела или по весу, используется для характеристики физи- ческого развития детей и для оценки санитарного состояния рождающихся по всей стране. Такая классификация еще недавно была принята и во мно- гих других странах.


"Из двух детей одного возраста лучшим по особенностям физическо- го развития считается тот, у кого длина тела больше, - писал в 1960 г. В. В. Бунак, - а при одинаковом продольном размере тот, у кого больше вес и поперечное сечение грудной клетки".


Однако наши исследования показали, что истинное физическое разви- тие следует оценивать не столько по морфологическим (т. е. по антропомет- рическим) , сколько по физиологическим показателям. Показатели эти, зависящие от течения беременности у матери, широко варьируются.


Принято считать, что совокупность признаков, характеризующая раз- вивающийся организм (фенотип), начинает образовываться лишь после рождения ребенка под влиянием тех или иных условий среды, В дейст- вительности образование фенотипа начинается еще до рождения ребенка. Нами установлено, что широкий диапазон физиологических различий у новорожденных обусловлен особенностями осуществления двигательной активности эмбриона и плода еще до рождения, в зависимости от особен- ностей течения беременности у матери.


Нами предложен физиологический принцип классификации новорож- денных: не по весу и длине тела, а по признаку физиологической зрелос- ти (или незрелости),


В педиатрии принято характеризовать организмы ранних возрастных периодов, начиная с рождения, как незрелые и несовершенные по сравне- нию со зрелостью и совершенством взрослых. Физиология ребенка оцени- вается с этой точки зрения как первые шаги к цели - зрелости и совершен- ству взрослого организма. Недостаточная зрелость дыхательной системы является (якобы) причиной, предрасполагающей младенцев к острореспи- раторным заболеваниям (ОРЗ); недостаточная зрелость функций желу- дочно-кишечного тракта может привести к заболеваниям пищеваритель- ной системы; несовершенство функций нервной системы - к нервным болезням и т. д. Начало взрослого состояния связывается с завершением полового созревания; для более раннего возраста говорят о начале социаль- ной зрелости, для еще более раннего - о начале школьной зрелости.


Наши исследования показали, что во все возрастные периоды орга- низм является зрелым (совершенным), если его физиологические функции адаптивно соответствуют его календарному возрасту и специфическим условиям среды, с которыми он должен взаимодействовать в соответству- ющем возрастном периоде.


Физиологическая незрелость характеризуется не только отставанием в развитии физиологических функций, возникшим уже во внутриутроб- ном периоде, но и ослаблением их интенсивности по сравнению с физи- ологически зрелыми новорожденными. Отсюда - несоответствие особен- ностей их физиологических функций своему календарному возрасту (не- соответствие биологического возраста календарному).


Оказалось, что истинно недоношенные дети с малым весом при усло- вии создания для них соответствующей гигиены могут еще до полутора- летнего возраста сравняться и по особенностям физиологии, и по весу с физиологически зрелыми детьми; они являются недозрелыми лишь в том смысле, что родились раньше срока, но зрелыми в смысле соответствия особенностей их физиологии своему внутриутробному календарному воз- расту. Все это справедливо при условии, если до преждевременного рожде- ния течение беременности у матери было нормальным.


Г л а в а 3 ПЕРВЫЕ ДНИ ЖИЗНИ. ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ МЛАДЕНЦЕВ


28 дней жизни ребенка принято называть периодом новорожденнос- ти (неонатальным периодом). Это самый опасный период жизни ребен- ка. Из всех детей, умерших до достижения одного года, 70 % умирают именно в течение первых четырех недель после рождения. А первая неделя жизни входит в перинатальный период.


В момент рождения ребенок попадает из утробы матери, темпера- тура которой около 37° С, в комнатные условия. Температура в родиль- ном зале поддерживается обычно в среднем в пределах 20 (от 15 до 20°), и, следовательно, перепад температуры в первые минуты жизни ребенка равен примерно 18°. Это вызывает защитную реакцию новорожденного - рефлекторное повышение мышечного тонуса, поднимающее температу- ру тела до 36-37°. Чем ниже температура комнаты, темвыше при этом оказывается температура тела новорожденного.


От интенсивности мышечного тонуса зависит и степень полноценнос- ти первых внеутробных дыханий: вдоха, объем которого у физиоло- гически зрелого новорожденного составляет 30-35 куб. см, и последую- щего выдоха - "первого крика". Этот крик может служить критерием качества дыхания: чем громче крик, тем полноценнее выдох и тем самым предшествующий ему вдох. Полное расправление легких новорожденного происходит уже через минуту-полторы после выхода из чрева матери.


В первые мгновения после появления на свет ребенок еще продол- жает получать от матери питание (и кровь) через пуповину. Поэтому пе- . ревязывать пуповину следует не раньше, чем прекратится ее пульсация - чтобы новорожденный успел получить из плаценты максимум содержа- щейся в ней крови.


Взрослый человек, оказавшийся без одежды, т. е. голым при ком- натной температуре (18-20° С), может поддерживать постоянную темпе- ратуру тела (36-37°) двумя путями:


во-первых, снижением теплоотдачи, т. е. сужением кровеносных со- судов кожи (вазоконстрикцией), снижением потовыделения или даже полным прекращением действия потовых желез;


во-вторых, повышением образования тепла, т. е. повышением тону- са скелетной мускулатуры, доходящей до дрожи.


Повышение мышечного тонуса у новорожденных сразу после рожде- ния, при резком понижении температуры среды вызывает, наоборот, не снижение, а повышение теплоотдачи. При этом кровеносные сосуды ко- жи расширяются (вазодилятация), и ребенок не бледнеет, а розовеет. Более высокая теплоотдача предупреждает возможность возникновения повышенной температуры тела вследствие рефлекторно вызванного повышения мышечного тонуса.


Сразу после рождения (точнее, после перевязки пуповины) ново- рожденный, уложенный на специальный стол в родильной комнате, при- обретает специфическую позу - сгибательную гипертонию: головка сги- бается по отношению к туловищу, сгибаются локти, пальчики сгибаются в кулачок, сгибаются колени, пальчики стопы сгибаются к подошве.


Всякое дополнительное раздражение - легкое пощипывание, све- товой поток, резкие, даже не очень громкие звуки - усиливает степень сгибательной гипертонии. Новорожденный еще не поворачивает головку в сторону вспышки света или источника звука, но отвечает на такие разд- ражения сгибательным вздрагиванием. О степени выраженности сгиба- тельной гипертонии (у рождающихся физиологически зрелыми детей) можно судить по сопротивлению ребенка попыткам врача (акушерки) разогнуть локтевой или коленный сустав.


Такое сопротивление - первый диагностический признак физиологи- ческой зрелости новорожденного. Этот признак сочетается с розовым цветом кожи - невзирая на оголенность ребенка и температуру в родильной комнате, существенно более низкую, чем в чреве матери.


Для более точной диагностики состояния только что родившегося ребенка необходимо иметь портативный электрокожный термометр и такой же омометр - для оценки потовыделения.


В области лба новорожденного температура кожи составляет обыч- но 34,5°; в плечевой области - 33,8°, груди - 35°, живота - 35,2°, бедер и верхней части голени - 34°, стопы - 30,3°. Это намного выше темпе- ратуры соответствующих участков кожи взрослых. Довольно значитель- ная разница температур кожи груди - стопы (около 5°) показывает хо- рошую терморегуляцию новорожденного, а также высокий уровень теп- лоотдачи и, соответственно, высокий уровень теплопродукции.


У родившегося физиологически зрелым ребенка сразу же устанав- ливаются полноценные реакции терморегуляции. Однако до последне- го времени считалось, что терморегулирующие реакции новорожден- ного еще несовершенны, что лишь в процессе дальнейшего развития в организме ребенка созревают механизмы химической терморегуляции, и лишь после этого - физической. Это неверно. В действительности реак- ции химической (рефлекторная стимуляция скелетных мышц) и физи- ческой терморегуляций у новорожденных столь же совершенны, как и терморегуляция у взрослых, но имеют свои отличительные особенности.


Следует отметить, что физиологически зрелый новорожденный не должен оставаться оголенным на столе более 20-30 минут - время, в те- чение которого он может сохранять постоянную температуру тела. После этого срока мышечный тонус новорожденного снижается, и температура его тела падает. Чтобы этого не случилось, необходимо предупредить дальнейшее охлаждение - облачить ребенка в предлагаемую нами специ- альную одежду (см. рис. 2).


Итак, в течение 20-30 минут необходимо проделать туалет новорож- денного, диагностическую оценку его физиологической зрелости - и сразу же одеть ребенка.


Одежда новорожденного должна обеспечивать сохранение ребенком ортотонической позы сгибательной гипертонии. Это, в частности, позво- ляет уменьшить поверхность его тела и снизить теплоотдачу. Рекоменду- емое и поныне ТУГОЕ ПЕЛЕНАНИЕ, при котором насильственно вытяги- ваются ручки и ножки младенца, не только нарушает химическую теплопро- дукцию, но и увеличивает поверхность теплоотдачи. Кроме Того, тугое пе- ленание в какой-то степени препятствует нормальному кровообращению и может отрицательно сказаться на развитии нервно-мышечной системы. На- конец, тугое пеленание сразу же после рождения заглушает в ребенке естественный "инстинкт свободы" (по И. П. Павлову - "рефлекс свобо- ды") . Этот "восточный" обычай неосознанно вызывает у ребенка привыч- ку подчиняться, подавляет волю, затрудняет поиск своего "Я" и в конеч- ном счете весьма вредно влияет на психику развивающегося индивиду- ума.


Физиологически обоснованной для новорожденного может быть лишь одежда, НЕ СТЕСНЯЮЩАЯ естественной (ортотонической) позы ре- бенка, не препятствующая осуществлению его специфических движений. Это может быть кофточка или распашонка из бумазеи или фланели с те- семками спереди; при завязывании тесемок один край распашонки дол- жен заходить на другой. Возможна также комбинация с зашитыми на кон- цах штанишками. Наряду с распашонками возможно использование под- гузника, который (вместе с пеленкой) не должен искажать согнутого по- ложения ножек. Поэтому не следует вытягивать ножки ребенка.


Такая одежда, предложенная нами в 1950 г., не была тогда принята. Одна- ко с 1954 г. она принята в роддомах Чехословакии и лишь с 1956 г.- в нашей стране. Позднее такая одежда принята Всемирной организацией здравоохра- нения (ВОЗ) и рекомендована всем странам, входящим в ВОЗ, в том числе и нашей стране. Однако и по сей день ее используют не во всех роддомах;

но и там, где используют, лишь с четвертого-пятого дня, а в первые дни чаще всего применяют тугое пеленание.


Тем не менее многие молодые родители в нашей стране, следящие за рекомендациями в печати, после возвращения ребенка из роддома пользуются описанной выше одеждой.


Не позднее чем через 20-30 минут новорожденный должен быть по- дан матери для первого кормления грудью.


При нормальном протекании беременности молочные железы матери образуют к этому времени молозиво, и новорожденный может получить 40-60 мл его. По мере заполнения желудка растяжение его стенок реф- лекторно вызывает замедление сосательных движений, ребенок засыпает на материнской груди, и его в сонном виде осторожно переносят в кро- ватку, поставленную рядом с кроватью матери.


Еще с 30-х годов мы проводили исследования особенностей лакта- ции (образования молока) вначале у животных, а затем и у человека'. Выяснилось, что практикуемое кое-где и по сей день позднее начало корм- ления (через сутки после рождения и более) вредно и для матери, и, осо- бенно, для ребенка.


В "Справочнике по детской диетике" (1977 г.) И. М. Воронцов и А. В. Мазурин отмечали: "До сих пор продолжает дискутироваться вопрос об оптимальном времени первого прикладывания к груди. Во многих за- рубежных странах принято осуществлять первое прикладывание еще в родильной, комнате, буквально через 15-20 минут после рождения ребен- ка". Авторы, к сожалению, не указали, что практикуемое в этих странах раннее начало вскармливания грудью впервые предложено в нашей стране, хотя далее следует: ,,Среди советских ученых также имеются сторонники раннего прикладывания к груди (И. А. Аршавский). . . Тем "е менее в практике отечественной педиатрии эта методика пока не находит распро- странения, и это связано с клинической аргументацией, требующей щадя- щего отношения и к матери, и к ребенку в первые часы после рождения". Это ложное понимание гуманности. В действительности, истиннная гуман- ность предполагает осуществление контакта между матерью и ребенком сразу же после родов.


Позднее прикладывание ребенка к груди матери нельзя считать "щадящим"; при этом существенно нарушается естественная физиология как организма матери, так и младенца. В самом деле, ребенок, получав- ший до рождения от матери питательные вещества непрерывно, обрекает- ся сразу после рождения на длительное голодание.


В 1980 г. ВОЗ признала обязательным для всех стран предложенный нами еще в 1952 г. метод раннего вскармливания грудью через 20-30 ми- нут после рождения. Этот метод очень скоро стал использоваться во мно- гих странах мира. Наша страна тоже входит в ВОЗ; у нас метод должен был применяться с начала 1981 г. Однако даже в случае издания соответст- вующего приказа Минздравом на практике применять метод в нашей стра- не было бы невозможно, ибо принятая у нас практика наркотического обезболивания родов ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ раннего начала кор- мления: так называемые лекарственные вещества, введенные в кровь ма- тери во время родов, проникая через плаценту в кровь плода, наркоти- зируют его нервные центры и только что родившийся младенец не может реализовать необходимые сосательные движения. А мать не может осу- ществить "установку на лицо" родившегося ребенка. Так, вследствие воз- никающей у матери гипогалактии, новорожденный лишается самого глав- ного - молозивного периода кормления грудью.


Молозиво является очень важным не только благодаря содержанию в нем белка (казеина), углевода (лактозы), жира (липидов), но и имеет существенное иммунобиологическое действие. В молозиве содержатся та- кие сложные белки, как альбумины, глобулины (иммуноглобулины - 1g), т. е. естественные антитела, связывающие чужеродные вещества (антиге- ны) , с которыми рождающийся организм может прийти во взаимодейст- вие, У новорожденных эти белки, в отличие от белка казеина, еще не под- вергаются расщеплению пищеварительными соками и переходят в неиз- менном виде в их кровь. Наконец, в молозиве содержится лизоцим - фер- мент, обладающий бактерицидными свойствами, естественный физиологи- ческий антибиотик. Через пассивную иммунизацию мать обеспечивает вы- сокую иммунобиологическую устойчивость новорожденного к различным инфекционным заболеваниям (например, сепсису, пневмонии, кишеч- ным заболеваниям). Позднее же начало кормления угнетает лактацию, и в первые дни у матери возникает состояние, известное под названием ги- погалактии; новорожденный лишается самого главного, что ему требуется после рождения, не только питательных веществ, но и иммунизации мо- лозивом,


В условиях нормально протекающей беременности плод рождается с ярко выраженными показателями естественного иммунитета. Это прояв- ляется в клеточном иммунитете (высоко выраженная фагоцитарная ак- тивность лейкоцитов, которые, образно выражаясь, "пожирают" бакте- рии) . А так же в гуморальном иммунитете. После кормления молозив- ным молоком уже через 2-3 дня после рождения естественные иммуноза- щитные возможности младенца становятся в четыре и более раз выше, чем у матери. Ребенок, родившийся физиологически зрелым, если не наруша- ется его естественная физиология, не только не может умереть, но даже не может заболеть.


Существенное значение имеет раннее начало кормления не только для младенца, но и для матери. Через акт сосания у нее происходит стиму- ляция передней доли гипофиза и образуется гормон пролактан; при од- новременной стимуляции задней доли гипофиза образуется гормон окси- тоцин. Оба гормона способствуют как дальнейшему развитию функции клеток молочной железы (лактогенез), так и полноценной молокоот- даче. Именно поэтому позднее начало кормления может привести к недос- таточному образованию пролактина и окситоцина и к возникновению ги- погалактии.


Окситоцин, кроме того, способствует сокращению матки, бескров- ному отделению плаценты и, что еще более важно, исключает послеродо- вые кровотечения. Таким образом, раннее начало кормления способству- ет быстрой инволюции (сокращению) матки и предупреждает ту патоло- гию, которая может иметь место при задержке сокращения матки. А та- кая задержка может наступить именно по причине позднего начала корм- ления. Наконец, выделяемое в первые дни кормления молозиво, содер- жащее большое количество лизоцима, способствует обильному смазыва- нию кожи груди матери и тем самым препятствует заболеванию маститом.


Чем же расплачиваются новорожденные в связи с поздним началом кормления грудью матери - через сутки, двое и даже трое? Их ожидает потеря в весе от 150 г и более, она названа "физиологической". Затем - желтуха, вследствие того, что у него в связи с голоданием образуется ацидоз, т.е. то закисление крови, которое, нарушая функцию печени, исклю- чает для нее возможность переводить непрямой биллирубин в прямой. Непрямой биллирубин, поступая в кровь, обусловливает желтуху, назван- ную также "физиологической". Впоследствии это в подавляющем числе случаев завершается заболеванием печени. В крови новорожденных, по- мимо того, что они лишены возможности получения из молозивного мо- лока тех белков, которые повышают их естественный иммунитет, снижа- ется содержание собственных. Это называется "физиологической" гипо- протеинемией. Новорожденные теряют воду. Из-за чего не только резко сокращается выделение мочи ("физиологическая" олигурия), но и резко сгущается кровь. Это также называется "физиологическим" эксикозом, т. е. состоянием, вызванным потерей воды. В результате уже в пределах первого месяца жизни возникает дальнейшее снижение содержания эрит- роцитов и гемоглобина в крови. И это сильнейшее отклонение от нормаль- ного развития характеризуется современной педиатрией как состояние якобы неизбежное и даже естественное для родившихся младенцев, а по- сему и названное "физиологической" анемией. Отсюда можно понять заболевание крови у новорожденных, в частности, злокачественных и из- вестных под названием лейкозов. Они возникают у тех детей, у которых из-за позднего начала кормления грудью матери развивается резкое за- кисление крови (ацидоз). Мы перечислили еще не все последствия. Но и из сказанного можно понять, почему дети, рождающиеся совершенно здо- ровыми и физиологически зрелыми, уже в роддоме приобретают симпто- мы, свойственные младенцам, появившимся на свет физиологически нез- релыми. Итак, создаваемое состояние резкого отклонения от нормы и представляющее собой несомненную патологию, узаконено как состояние, якобы "физиологическое". Всего этого можно избежать при условии ран- него начала кормления грудью матери (через 20-30 минут после появле- ния младенца на свет).


Когда мать впервые видит своего только что родившегося ребенка, когда она начинает его кормить - лицо и, особенно, глаза матери приоб- ретают черты ни с чем не сравнимой духовной красоты. А ее наслаждение несравнимо ни с какими другими эмоциями во всей ее жизни. У матери как бы пробуждается всепоглощающая нежность к только что рожденно- му ею ребенку. Все жизненные невзгоды кажутся матери несущественны- ми и отходят на второй план, весь внутренний духовный мир матери как бы облагораживается. Это материнский инстинкт, пробуждающийся да- же у тех женщин, которые первоначально и не хотели иметь ребенка. Та- кое чувство наслаждения повторяется и при каждом последующем корм- лении грудью.


Сосательные движения ребенка рефлекторно стимулируют у кормя- щей матери образование тех гормонов и, в частности, нейропептидов, в чис- ле которых эндорфин, нейтрализующий болевые ощущения и вызываю- щий положительные эмоции ("радостные ощущения"). Эти гормоны с мо- локом матери получает и ребенок, у которого тем самым вызываются от- ветные положительные эмоции. В него как бы "вливается доброта", ко- торую "недополучают" дети, вскармливаемые искусственно.


При рождении физиологически зрелого ребенка и раннем' начале вскармливания грудью у младенца обычно вызываются только положи- тельные эмоции. Отрицательные эмоции могут возникнуть (у физиологи- чески зрелого младенца) лишь при несоблюдении гигиенических условий или неправильном поведении родителей и других окружающих лиц. При- нятые в литературе указания, что якобы дети родятся с отрицательными эмоциями и лишь позднее возникают положительные, не соответствуют действительности. .


Во многих роддомах принято подавать ребенка матери 6 раз в сутки. Такой "распорядок", удобный для обслуживающего персонала, мы счита- ем необоснованным.


После первого кормления непосредственно в родильной комнате (не более, чем через полчаса после родов!) следующее кормление должно быть в палате, где кроватку ребенка следует поставить рядом с кро- ватью матери. Время второго и последующих кормлений должно опреде- ляться самим ребенком.


У физиологически зрелого новорожденного молоко всасывается (т. е, удаляется из желудка) в среднем через 2,5-3 часа, у каждого ребен- ка в РАЗНОЕ ВРЕМЯ. Опустевший желудок вызывает очередное возбуж- дение пищевого центра - это чаще всего проявляется криком, ребенок как бы требует очередного кормления, и мать охотно (с удовольствием!) кормит своего ребенка. Физиологические процессы в организме ребенка в первые дни после рождения протекают БЕЗ ночного перерыва, поэтому ребенка следует кормить столько раз в сутки, сколько он "просит", иног- да до 8 раз.


Наши рекомендации НЕ РАЗЛУЧАТЬ ребенка с матерью вызвали еще в 50-х годах резкие возражения. В педиатрических руководствах главным среди правил обслуживания новорожденных считалось "обяза- тельное. разобщение новорожденных и рожениц. Как нами установлено, такое разобщение, как и позднее начало кормления грудью, для развития ВРЕДНО. Так, заболеваемость раноприкладываемых новорожденных в 3-4 раза ниже, чем поздноприкладываемых.


Как показали наши исследования, даже физиологически зрелые но- ворожденные, попадая в принятые в наших роддомах принципиально не- верные гигиенические условия, не соответствующие особенностям их фи- зиологии, могут стать физиологически незрелыми и, следовательно, под- вергнуться многим заболеваниям, особенно в возрасте до одного года. Отсюда высокая детская смертность в нашей стране (56-е место в мире!).


А при соблюдении гигиенических условий, соответствующих спе- цифическим особенностям физиологии новорожденных, дети, родившие- ся физиологически зрелыми, подчеркнем еще раз, не только не могут умереть, но даже не могут заболеть!


Г л а в а 4 ДИАГНОСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ГЛАЗАМИ ФИЗИОЛОГА


Итак, физиологически зрелые новорожденные характеризуются явно выраженной сгибательной гипертонией. Тем самым обеспечивается необ- ходимый уровень теплопродукции, который определяет соответствующий уровень теплоотдачи. Вследствие расширения сосудов кожи (вазодилята- ции) кожа приобретает розовый (или бледно-розовый) цвет. Через нес- колько минут после появления на свет температура в прямой кишке но- ворожденного устанавливается 36,6-36,8°.


С точки зрения механизмов доминанты можно понять причины осу- ществления тех двигательных (скелетно-мышечных) рефлексов, какие свойственны физиологически зрелым новорожденным.


Если вложить пальцы взрослого в ладонь новорожденного, т. е. создать тактильное раздражение ладони, то ладонь сильно сожмется. Это - так называемый хватательный рефлекс, или рефлекс Робинзона (по фа- милии автора, впервые его описавшего). Обычно этот рефлекс трактует- ся как локальный. Однако он является лишь усилением и подкреплением исходно представленного тонуса не только мышц ладони, предплечья, пле- ча, но и всей скелетной мускулатуры новорожденного. "Хватательный" рефлекс и связанное с ним повышение общего мышечного тонуса могут быть настолько сильно выражены, что новорожденный при поднимании его (вложенными в обе ладони пальцами) может выдержать вес своего те- ла.


Подошвенный рефлекс, или рефлекс Бабинского, также принято оценивать как локальный. Он вызывается штриховым тактильным раз- дражением внутреннего края подошвы и характеризуется тыльным раз- гибанием большого пальца и подошвенным сгибанием остальных паль- цев. Эта рефлекторная реакция сочетается не только с более сильным сги- банием нижних конечностей в коленном и тазобедренном сочленениях, но и с усилением сократительной активности остальных мышц тела ново- рожденного, т. е. также подкрепляет сгибательную мышечную гиперто- нию.


Так называемый симптом Кернига выражается в трудном разгибании ноги в коленном сочленении, когда она согнута в тазобедренном. Феномен этот также является выражением преобладания сгибателей над разгиба- телями в нижних конечностях физиологически зрелых новорожденных.


Феномен ползания (по Бауэру) выражается в том, что при положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони взрослого.


Для диагностической оценки степени физиологической зрелости ис- пользуются миостатические рефлексы. Например, при разгибании верхней конечности в локтевом суставе электромиографическая активность дву- главой мышцы плеча усиливается. Сюда же относятся сухожильные реф- лексы: коленный (постукивание неврологическим молоточком по колен- ной чашечке) и рефлекс, получаемый при постукивании по ахилловому сухожилию икроножной мышцы. Отметим еще рефлекс Моро: ребенка кладут на стол и сильно ударяют по столу; рефлекторный ответ выражает- ся в некотором отклонении головки назад, в разгибании ручек (вверх и в стороны), разгибании пальцев рук и вытягивании ног; затем тело ре- бенка возвращается к исходному состоянию сгибательной мышечной ги- пертонии, иногда еще более утрированному.


Пяточный рефлекс (нами открытый и вошедший в педиатрические руководства под названием рефлекса Аршавского) вызывается умерен- ным надавливанием на пяточную кость и выражается в обобщенной раз- гибательной двигательной активности, близкой к рефлексу Моро, но од- новременно с гримасой "плача" и криком (см. рис. 3). Этот рефлекс осо- бенно хорошо выражен у физиологически зрелых новорожденных. Необ- ходимо подчеркнуть, что такие рефлексы, как пяточный и рефлекс Моро, не являются подкрепляющими общую сгибательную гипертонию. Напро- тив, они представляют собой обобщенную разгибательную активность - небольшое разгибание головы и выпрямление ручек и ножек.


Отметим, что крик у новорожденных не является реакцией на боль;


в этом периоде болевые реакции еще отсутствуют. Крик новорожденных, например тотчас после рождения, представляет собой активный компо- нент выдоха, при котором значительно повышается давление в грудной полости.


Если положить на живот или бедро ребенка тонкостенный стакан с хо- лодной водой, в которую положено несколько кусочков льда, то сте- пень тонуса скелетных мышц увеличивается, и не только в месте приложе- ния холодного раздражителя, но и во всей скелетной мускулатуре, а элек- тромиографическая активность (например, в двуглавой мышце) усили- вается. Однако температура тела (в прямой кишке) не только не снижа- ется, но, наоборот, увеличивается на один-полтора градуса. А судя по выраже- нию лица ребенка, он получает скорее удовольствие, чем отрицательные эмоции.


При рефлексе Бабкина, вызываемом давлением на ладони, у ребенка открывается рот и закрываются глаза, а иногда, кроме того, разгиба- ются ноги в коленном и тазобедренном сочленениях. Близким к этому яв- ляется рефлекс Брудзинского: на сгибание головы новорожденный от- вечает рефлекторным разгибанием ног, тыльным сгибанием стоп и вееро- образным разведением пальцев ног, а иногда и разгибанием рук. При уме- ренном давлении на область лонного сочленения Ьаолюдается обычно та же реакция, появляется гримаса плача, и раздается крик (т. е. реакция ре- бенка подобна рефлексу Аршавского).


Если ребенок при смене туалета на столе перед началом кормления кричит и "плачет", то часто достаточно постукивания по поверхности сто- ла, чтобы общее возбуждение ребенка прекратилось. Происходит сопря- женное торможение одной доминанты другой (рефлекс Моро). Слово "плачет" взято в кавычки, так как истинный плач в этот период еще отсут- ствует.


Когда ребенка прикладывают к груди матери, описанные выше реф- лексы сопряженно тормозятся; при этом обычно господствует пищевая до- минанта - усиливаются сосательные движения. Этим многие матери поль- зуются: для усиления сосательного рефлекса поглаживают или постуки- вают по щечке младенца. Если же во время сосания пытаться вызвать пя- точный рефлекс, то пищевая доминанта тормозится.


Кремастерный рефлекс, выражающийся в приподнятии семенника (яичка) или двух сразу, вызывается тактильным раздражением рецепто- ров кожи внутренней поверхности бедра или области лобка.


У физиологически зрелого новорожденного сразу после рождения можно заметить "искательные"движения ротиком, свидетельствующие о его готовности получить молоко из груди матери. Эта же реакция, хобо- тообразное вытягивание губ, может быть вызвана рефлекторно легким постукиванием по щечке возле углов рта.

Следует обратить' внимание на спонтанно осуществляющуюся дви- гательную активность во время сна у груди матери (после окончания кормления). Эта активность, возникающая в связи с изменением состава крови (внутренней среды), имеет характер либо 01 ^аниченных вздрагива- ний конечностей, либо обобщенной разгибательной реакции, в которую вовлекается вся скелетная мускулатура. Такая двигательная активность, являясь фактором индукции избыточного восстановления (анаболизма), в связи с тратами при ее осуществлении определяет процессы роста и раз- вития младенца.


Принято считать, что рост организма является следствием усвоения питательных веществ. Однако сам по себе прием пищи (у новорожден- ных - материнского молока), без осуществления двигательной актив- ности, дальнейшего роста и развития после рождения не обеспечивает.


В специальных опытах на щенках в период кормления их молоком матери установлено: если щенкам систематически давать вещества, подав- ляющие двигательную активность (например, резерпин), то их дальнейший рост и развитие резко задерживаются, несмотря на получение ими молока в таком же количестве, которое получали и контрольные щенки, у кото- рых подвижность не подавлялась.


Во время сна дыхание характеризуется правильной периодично- стью. При каждом удлинении фазы выдоха или при умеренном уменьше- нии ее амплитуды в крови снижается содержание кислорода. А это и служит причиной рефлекторной стимуляции центров возбуждения ске- летных мышц. Периодически возникающая двигательная активность у новорожденных во время сна имеет внутреннее происхождение, т. е. не вызывается какими-либо воздействиями извне. А так как каждая внутрен- не возникающая двигательная активность индуцирует избыточное восста- новление живой протоплазменной массы не только в скелетных мышцах, но и в прочих тканях и органах, то естественно понять, что рост и развитие новорожденных происходят в основном во время сна.


Различают две формы скелетно-мышечной активности: постоянную тоническую или статическую и эпизодически осуществляющуюся динами- ческую, или, как ее иначе называют, циклическую. У взрослых статичес- кая активность поддерживается силой тяжести. Статическая нагрузка на скелетные мышцы, осуществляя антигравитационную функцию, позво- ляет организму реализовывать и сохранять самые разнообразные позы в поле действия сил гравитации. Динамические нагрузки на скелетную мус- кулатуру связаны с выполнением двигательных актов, производимых ру- ками и ногами (ходьба, бег, плавание, спортивные игры и др.) Соответ- ственно необходимо различать две формы избыточного анаболизма. Пер- вая связана с действием статических нагрузок на скелетные мышцы. Она обусловливает индукцию избыточного восстановления живой протоплаз- менной массы, т. е. рост развивающегося ребенка. Вторая связана с дейст- вием динамических нагрузок. Она индуцирует избыточное увеличение энергетических резервов.


Известный физиолог Н, А. Бернштейн считал, что скелетно-мышеч- ная активность младенца (и тем более плода в утробе матери) никаких двигательных задач не решает. Это верно лишь при сравнении со старши- ми детьми или взрослыми людьми. У детей в периоде до реализации пер- вых антигравитационных реакций статическая нагрузка на скелетную мус- кулатуру, выражающаяся в поддержании постоянного мышечного тону- са, стимулируется температурой среды ниже нормальной температуры те- ла (т. е. ниже 36°). Чем ниже температура среды (в известных случаях!), тем выше статический компонент нагрузки на скелетную мускулатуру.


Постоянный мышечный тонус у новорожденных достигается неод- новременной сократительной активностью мышечных волокон, входящих в состав того или иного мускула. Мышечный тонус поддерживается пе- ремежающейся (асинхронной) сократительной активностью отдельных мышечных волокон: одни активны, другие расслаблены; в следующий момент расслабленные сокращаются, а бывшие активными расслабляют- ся. -


Описанная динамическая активность является, конечно, нелокомо- торной, но благодаря ей происходят дальнейший рост и развитие мла- денца.


Частота дыхания (ЧД) у физиологически зрелых новорожденных колеблется в пределах 35-42 раз в минуту в зависимости от длительности периодических дыхательных пауз (см. рис. 4).


Частота сокращения сердца (ЧСС или пульсация) в пределах 135-140 раз в минуту, тогда как у взрослого вдвое меньше. Высокая ЧСС у физиологически зрелых новорожденных обусловлена высоким пос- тоянным тоническим возбуждением центров симпатической иннервации сердца.


Максимальное артериальное давление у физиологически зрелых но- ворожденных в первые дни их жизни составляет 80-85 мм ртутного стол- ба, минимальное - 45 мм.


Все перечисленные показатели могут быть использованы в целях ди- агностики тех особенностей физиологии, которыми характеризуются фи- зиологически зрелые новорожденные.


Может оказаться полезным знать и некоторые другие особенж.А-п- физиологии новорожденных, хотя их и не всегда удается использовать /щя диагностики. Это прежде всего высокое потребление кислорода. Как по- казали наши исследования, физиологически зрелые новорожденные потреб- ляют 7-8 мл кислорода в минуту (в расчете на 1 кг массы тела), взрос- лые - 2,5-3 мл. Это частично объясняется более высокой химической теп- лопродукцией, так как у новорожденных на 1 кг массы тела приходится около 700 кв. см поверхности, у взрослых же втрое меньше.


По данным Ф. Бенедикта, суточная величина энергетических затрат на 1 кв. м поверхности тела новорожденных составляет 900 ккал, а у взрос- лых 600 ккал, т. е. в полтора раза больше.


Относительный вес мозга у новорожденных составляет 12 %, а у взрослых 2 % (хотя абсолютный вес мозга составляет соответственно 360 и 1600 г). Увеличение мозга (примерно в 4,5 раза) достигается за счет активной деятельности, осуществляемой нервной системой, индуци- рующей дальнейший рост нервных клеток и увеличение числа коротко- асонных интернейронов.


Итак, мы установили важнейшие физиологические факты и механиз- мы, определяющие рост и развитие ребенка в начальный период его жиз- ни. Подчеркнем, что двигательная активность уже в период внутриутроб- ного развития является фактором функциональной индукции избыточ- ности восстановительных процессов. Другими словами, чтобы организм обогатился дополнительной массой и дополнительными энергетическими ресурсами, он должен затратить уже имеющиеся!


Этот принцип осуществляется в каждом живом организме. Гимнасти- ка, спортивные игры, наконец, просто физическая работа требуют усилий, мускульной энергии, но приводят к росту мускулов, укреплению и росту мышц, даже тех, которые непосредственно не участвуют в производимых усилиях.


Насколько эффективно и корректно определять физическую и умст- венную полноценность младенца теми методами, которыми до сих пор пользуются в наших роддомах? Правомерно ли делать выводы о здоровье ребенка лишь по весу его при рождении? В чем кроются причины много- численных болезней, которыми нам мстит природа за легкомыслие в соз- дании гигиенических условий, которые не соответствуют нормальному раз- витию ребенка? В предыдущих главах были лишь коротко сформулирова- ны ответы на эти вопросы, лишь в общих чертах обозначена проблема фи- зиологической незрелости.


Но предположим, что в силу каких-то причин не удалось уберечь ребенка от врожденной или приобретенной физиологической незрелости - причины чуть ли не всех будущих болезней. В следующих главах мы по- пытаемся ответить на вопрос: можно ли что-нибудь сделать, чтобы вер- нуть ребенка в нормальное состояние, состояние физиологической зре- лости? Мы покажем, что физиологическая незрелость принципиально компенсируема, что существует путь к здоровью, причем не через ле- карственные препараты и интенсивную терапию, а через дозируемую определенным образом и в определенной последовательности двига- тельную активность.


Г л а в а 5 ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НЕЗРЕЛОСТЬ - ИСТОЧНИК ВСЕХ НЕДУГОВ


Всех новорожденных можно (весьма условно) распределить на 3 группы по их физиологическому состоянию:


1. Физиологически зрелые и доношенные, не подвергавшиеся вредным воздействиям со стороны матери, беременность которой протекала нормально. Физиологические отправления этих детей соот- ветствуют их календарному возрасту.


2. Физиологически незрелые, родившиеся раньше срока или ро- дившиеся в срок, не только с пониженным весом (до 2,5 кг), но и с нормальным (от 3 до 4 кг). Физиологические отправления этих детей, как правило, не вполне соответствуют их календарному возрасту, так как беременность матери протекала с отклонениями от нормы (с па- тологией) ; эти дети подверглись тем или иным вредящим воздействиям во время утробного развития (в чреве матери).


3. Физиологически недозрелые, т. е. истинно недоношенные. Фи- зиологические отправления этих детей соответствуют отправлениям внутриутробного периода, во время которого произошло их прежде- временное рождение, а до этого у матери беременность протекала нор- мально.


Таким образом, физиологическая незрелость младенцев может быть врожденной (врожденная жизненная слабость - debilitas vitae congenita) или приобретенной. В предыдущих главах перечислены важ- нейшие, хотя и не все, физиологические особенности - признаки фи- зиологической незрелости новорожденных; методы диагностики этих признаков ныне хорошо известны.


Еще в 60-х годах, по предложению американского педиатра Апгар, которая хорошо знала работы нашей лаборатории, ВОЗ приняла их и рекомендовала всем странам, в том числе и нашей стране, в качестве обязательных, хотя и в упрощенном ею виде: оценку новорожденных по 10-балльной системе. Рождающиеся "плохими" оцениваются по этой системе в два балла, "хорошими" т. е. близкими к норме, в 10 бал- лов. Особое внимание обращает Апгар на экспресс-диагностику состо- яния ребенка в первые 5 минут после рождения.


В этом методе, к сожалению, отсутствует анализ физиологических механизмов возникновения симптомов, которые имеют своей целью диагностику отдельных сторон физиологической незрелости, не дается анализ самого понятия нормы новорожденных. Кроме того, рекомен- дованный американкой метод опирается на субъективную оценку то- го, что следует считать "хорошим".


Мало того. Оценки, определяющиеся таким путем, часто завыша- ются, сознательно или бессознательно, ибо многие граждане СССР вос- питаны в таком духе, что "в нашей стране рождаются самые лучшие дети!" И наконец, оценка тем или иным баллом не позволяет сделать вывод: какие реальные меры необходимы, чтобы компенсировать не- достаточную "хорошесть"?


Таким образом, метод, предложенный Апгар, имеет лишь чисто регистрационную ценность и ни в коей мере не помогает устранить сос- тояние физиологической незрелости. К тому же это понятие в работах Апгар вообще отсутствует.


Чтобы эффективно лечить новорожденного, нужно знать специ- фические особенности его физиологии и физиологически обоснованные критерии эффективности выздоровления. Принято считать, что важней- шей проблемой для человечества являются ныне сердечно-сосудистые заболевания и рак. Однако это вовсе не так. Проблемой номер один является проблема физиологической незрелости (перйнатальная пато- логия), которая является первопричиной чуть ли не каждой патологии в более позднем (и даже во взрослом) периоде, в том числе и первопри- чиной сердечно-сосудистых заболеваний и рака.


Еще несколько лет назад было известно около 500 канцерогенов - ве- ществ, могущих вызвать заболевание раком. Ныне их известно более 800. Можно ли считать, что большее число известных канцерогенов является при- чиной большего количества раковых больных?


Вовсе нет. Увеличение количества заболеваний раком прежде всего связано с ростом числа физиологически незрелых новорожденных. Имен- но низкая иммунобиологическая устойчивость физиологически незре- лых детей (если эта незрелость не была своевременно компенсирована) приводит к учащению самых разнообразных заболеваний, в том числе и заболеваний раком.


Основными показателями физиологической незрелости являются:


1. Сниженный мышечный тонус (мышечная гипотония). У таких детей почти полностью отсутствует либо едва заметна сгибательная ги- пертония. Крайние случаи характеризуются тем, что у них ручки и нож- ки висят как бы плетьми. А отсюда не только слабо проявляются, но и почти полностью отсутствуют вышеперечисленные двигательные реф- лексы: хватательный, пяточный и другие. Тяжким симптомом физио- логической незрелости является крипторхизм, т. е., когда яички у мла- денца-мальчика не спускаются в мошонку, и при этом полностью отсут- ствует кремастерный рефлекс.


2. Сниженная иммунобиологическая устойчивость. Отсюда, как следствие, возникновение множества разнообразных состояний пато- логии, в частности онкологической.


В последние годы все возрастает количество физиологически не- зрелых новорожденных (более 80 %). На долю наследственно обуслов- ленных заболеваний приходится всего лишь 5 7 %. Цифры просто не- сопоставимы. При этом первая величина имеет тенденцию к дальней- шему росту. В дальнейшем нескомпенсированная физиологическая незрелость приводит нередко к психической неполноценности, к ду- ховной инфантильности, следствием которых являются подростковая преступность, проституция, алкоголизм, наркомания, не говоря уже об умственной отсталости. В самом раннем детстве физиологическая незрелость при рождении приводит порой к асфиксии (удушению) и внутричерепным кровоизлияниям. "А имеем ли мы право оживлять таких детей и передавать их матерям, если знаем заранее, что они будут имбецилами (т. е. психологически неполноценными) или попросту иди- отами? - риторически вопрошают'микропедиатры. - Гуманно ли это!"


Думается, что такие рассуждения абсолютно недопустимы. Во-пер- вых, с точки зрения морали, с точки зрения одной из важнейших запове- дей "не убий" - ведь отказ от попытки оживления умирающего ребенка равносилен его убиению. А во-вторых, физиологически незрелых детей рождается все больше (а иные, родившись без признаков физиологичес- кой незрелости, вскоре приобретают их!); допускать их гибель уже в младенчестве преступно. Но главное: физиологическую незрелость мож- но успешно компенсировать, во всяком случае для многих и многих новорожденных, разумеется, при правильной и своевременной диагнос- тике.


В царской России многие дети умирали в младенчестве; в деревне каждый второй, в городе каждый третий. Действовал беспощадный ес- тественный отбор, отметавший все неполноценное. Россия поражала мир ,,русскими богатырями". После 1917 г. лишь некоторыми зако- нодательными мероприятиями удалось резко снизить детскую смерт- ность как в деревне, так и в городе, и мир был поражен этим резким снижением детской смертности. А дальнейшее снижение все еще вы- сокой в Нашей стране детской смертности возможно ТОЛЬКО на ос- нове компенсации состояний физиологической незрелости новорож- денных. Ранняя диагностика может позволить компенсировать физио- логическую незрелость, которая является "главным поставщиком" детской смертности.


Да, естественный отбор почти перестал действовать у человека. Современные средства (в частности антибиотики) позволяют чаще все- го сохранить жизнь ребенка. Но за это он должен платить дорогой це- ной - сниженной иммунобиологической сопротивляемостью к повтор- ным заболеваниям, а также повышенной чувствительностью к новым.


Несколько лет назад специалисты насчитывали 1500 генетически обусловленных состояний патологии. Сегодня их известно уже 2000. Это страшная величина, и еще страшнее ее неуклонное увеличение, гро- зящее утратой генофонда - ценнейшего богатства каждого государства. Однако, несмотря на эту огромную, пугающую цифру, на долю наслед- ственно обусловленной патологии приходится сравнительно небольшая часть. Как указывалось выше, не более 5 - 7 %. Для всякого читателя очень важно различать следующие понятия. Истинные мутации, т. е. повреждение наследственного аппарата (генома) в половых клетках. Они-то и определяют наследственно обусловленную патологию. Фено- копии мутаций, т. е. нарушение генома в телесных клетках, иначе - по- добия (фенокопии) истинных мутаций. Они возникают у эмбрионов в первые два-три месяца внутриутробной жизни и выражаются в обра- зовании самых разнообразных уродств: заячьей губы, волчьей пасти, отсутствии головного мозга, конечностей и многих других. Подавляю- щее большинство из них несовместимы с жизнью. Возникают эти урод- ства из-за нарушения нормального течения беременности в первые два - три месяца. Если нарушение нормального течения беременности проис- ходит в ее второй половине (начиная с пятого и в особенности с шес- того месяца, т. е. уже у плода), то под влиянием поврежденного ацидо- за возникают состояния, названные нами физиологической незрелос- тью. Они-то и являются фенокопиями мутаций. Если ацидоз был доста- точно выражен, то при этом возникают такие повреждения головного мозга, которые после рождения вызывают различные степени необра- тимой олигофрении (имбецильность и идиотизм). К сожалению, этот процесс имеет тенденцию к увеличению числа случаев.


Реальное могущество и будущее любой страны измеряются не толь- ко (и не столько) ее хозяйственными или финансовыми возможностями, не столько богатством ее недр, сколько физической и физиологической полноценностью, интеллектуальными и творческими ресурсами людей, ее населяющих. И как бы значительны ни были успехи в области генети- ки, без знания физиологических закономерностей развития ребенка проб- лемы детского здравоохранения не могут быть решены.


Еще недавно некоторые "специалисты" (например, директор Ин- ститута медицинской генетики АМН СССР Н. П. Бочков, см. "Вопросы философии", 1981, № 1) утверждали,что потеря генофонда в условиях социализма и социалистического здравоохранения невозможна. Однако это утверждение основано на высказываниях того же типа ("социалис- тическое здравоохранение - самое лучшее в мире"), несостоятельность которых давно уже понята каждым здравомыслящим человеком, но о которой лишь недавно заговорили в полный голос. Да, конечно, сохра- нение генофонда возможно и даже необходимо, но отнюдь не путем де- магогических заявлений малосведущих и безответственных админи- страторов, а путем экстренных мер, и прежде всего путем ранней диаг- ностики физиологической незрелости новорожденных и принятием эф- фективных мер ее компенсации.


Показатели врожденной физиологической незрелости в основном те же, что и незрелости, приобретенной в роддоме, но выражены рез- че. Так, физиологически незрелые новорожденные обычно не сразу пе- реходят на полноценное самостоятельное дыхание вследствие снижения мышечного тонуса, не позволяющего реализовать состояние сгибатель- ной мышечной гипертонии, типичной для новорожденных. Перечислен- ные выше рефлексы ослаблены или отсутствуют; особенно характер- ной является слабость пяточного рефлекса. Однако важно неоднократно пытаться вызвать его при каждом распеленании ребенка. Не проявляет- ся расширение кожных сосудов (вазодилятация), поэтому кожа срав- нительно бледная (не розовая). Частота сердечных сокращений (ЧСС) падает иногда до 70-80 ударов в минуту; снижено максимальное ар- териальное давление до 50-60 мм ртутного столба; понижена темпе- ратура (при глубокой степени физиологической незрелости до 32°); в сыворотке крови отсутствует лизоцим (естественный физиологичес- кий антибиотик) даже после высасывания молозива, хотя и содержание лизоцима в молозиве матери сильно снижено по сравнению с содержа- нием его в молозиве матери, беременность которой протекала нормаль- но. При токсикозе беременности сильно снижено содержание белка (ка- зеина) в зрелом молоке. Физиологически незрелые младенцы во мно- гих случаях заболевают сепсисом или пневмонией.


Существующие инструкции Минздрава СССР ("самая лучшая ме- дицина в мире!") рекомендуют кормить физиологически незрелых де- тей лишь через трое суток после рождения, и притом искусственно мо- лочными смесями или в лучшем случае донорским молоком. У таких детей, как правило, наблюдаэгся углубленный ацидоз. Если такой ре- бенок и выживает, то необратимая ацидотическая альтерация (вредящее воздействие молочной кислоты) головно- го мозга чаще всего превращает его в дебила.


Еще недавно новорожденным, не способным высасывать молоко матери, "в целях профилактики заболеваний" вводили антибиотики, а это исключает в дальнейшем возможность выработки собственного иммунитета к различным инфекциям. Наконец дети, получающие в качестве антибиотика стрептомицин, очень часто глохнут.


Физиологически незрелыми часто оказываются недоношенные дети, рождающиеся до 38-40 недель и имеющие вес до 2,5 кг. В прин- ципе они могут в течение нескольких месяцев выровняться. Большин- ство таких детей сразу же после появления на свет реализуют сгибатель- ную мышечную гипертонию; у них регистрируются все рефлексы, особенно ярко-пяточный и сосательный.


Для таких детей нужно прежде всего определить гигиенические условия, соответствующие специфическим особенностям каждого от- дельного ребенка. А для этого необходимы подробнейшие знания фи- зиологии данного конкретного младенца.


Исходя из принципа щадящего режима, во многих роддомах стре- мятся прежде всего обеспечить компенсирующие тепловые условия:


младенцев обкладывают в постели грелками (40-50°); температура в пододеяльном пространстве доходит при этом до 40°' и тем самым полностью исключается теплоотдача. Происходит расслабление скелет- ной мускулатуры, дыхание учащается и становится непериодичным, ЧСС и потребление кислорода резко снижаются. При этом, несмотря даже на более выраженное периодическое дыхание, двигательная ак- тивность не осуществляется или осуществляется лишь в очень слабой степени. В этих условиях активность скелетных мышц утрачивается, рост и развитие ребенка практически прекращаются, даже если младен- ца кормят через зонд. Остановка роста и развития происходит не от де- фицита питания, а от прекращения двигательных функций скелетных мышц.


Подобных детей мы в большом количестве наблюдали в москов- ском роддоме № 13; через полтора месяца их переводили в ближайшую детскую больницу (№ 10). Там они не подвергались больше постоянно- му воздействию тепла, а потому двигательная функция постепенно во- зобновлялась: к возрасту одного года они достигали нормального веса новорожденных, т. е. 3-3,5 кг, хотя показатели глубокой физиологи- ческой незрелости сохранялись.


Ныне недоношенных младенцев чаще содержат в кувезах при тем- пературе 36 -37° и влажности 90-95 %. При этом теплоотдача, потоот- деление и испарение также исключаются и, следовательно, опять-таки исключаются возможности проявления двигательной активности ске- летных мышц.


Инструкция Минздрава СССР рекомендует по отношению к недо- ношенным интенсивную терапию:


внутривенное введение 10%-ной глюкозы; преднизолон; гидрокортизон;


допамин; норадреналин; коргликон; дигоксин; фенобарбитал (люминал);


трентал; препараты магнезии; седуксен; дибазол и многие другие лекарствен- ные препараты.


Ныне, однако, хорошо известно, что лекарственные вещества являются для организма, и прежде всего для организма новорожденного, чужеродными, так называемыми ксенобиотиками. Организм ребенка, в особенности физиологически незрелого, приобретает способность ней- трализовать (как бы обезвреживать или метаболизировать) большин- ство лекарств с помощью микросомального окисления их. Поэтому на первом году жизни ребенка следует по возможности избегать при- менения любых лекарственньк препаратов.


Особенно вредным представляется такое, казалось бы, безобидное лекарство, как глюкоза, не являющаяся лекарством в обычном смысле этого слова. Тем не менее внутривенное введение глюкозы в высоких концентрациях используется в целях (якобы) повышения энергети- ческих процессов у недоношенных детей и у доношенных при заболе- ваниях. Однако высокие концентрации глюкозы, попадая в клетку организма, способствуют расщеплению ее с образованием молочной кислоты. В результате образуется выраженный ацидоз, угнетающий регуляцию энергетических процессов в тканях и обусловливающий повреждение митохондрий.


Кроме того, внутривенное введение глюкозы в высоких кон- центрациях подавляет функцию бета-клеток поджелудочной железы, образующих инсулин; создаются предпосылки для возникновения диабета или предрасположения к нему уже с первых дней жизни ре- бенка.


Весьма вредным следует считать внутривенное введение гормонов коры надпочечника (преднизолона, кортизона), так как при этом по- давляется функция клеток коры собственных надпочечников ребенка.


Противопоказанным следует считать также внутривенное введе- ние сердечных гликозидов (коргликона, дигоксина) и вообще каких бы то ни было сердечных средств, так как в этом возрасте еще отсут- ствует вагусная регуляция деятельности сердца. То же следует сказать и о других лекарствах, используемых в системе интенсивной терапии недоношенных.


Для физиологически незрелых младенцев лекарственные вещества лишь усугубляют состояние их незрелости. А для физиологически зре- лых - приводят к незрелости.


Одной из наиболее тревожных проблем человека будущего являет- ся отлучение новорожденных от материнской груди. Предусмотренная природой млекопитающих, т. е. питающих (детенышей) молоком, тес- ная привязанность детеныша к матери нарушается у человека. Циви- лизация отобрала ребенка у матери и уложила его в постель. ,,Груд- ной" ребенок превратился в "постельного", который, однако, возвра- щается или по крайней мере ДОЛЖЕН возвращаться к матери во вре- мя кормления грудью. Как уже было сказано, кормление грудью со- вершенно обязательно сразу после рождения, оно отвечает естествен- ным физиологическим требованиям и в какой-то мере смягчает пос- ледствия, связанные с превращением грудного ребенка в постельного.


Выяснилось (Харлоу, 1962 г.), что если новорожденных обезья- нок изолировать от матери и вскармливать искусственно, то у них впос- ледствии подавляются или полностью отсутствуют половые инстинкты; размножаются они с трудом.


Аналогичные результаты показали и наши опыты. Кролики, отлу- ченные сразу после рождения от матери, впоследствии "не проявляли интереса" к особям противоположного пола; самцы не могли быть полноценными отцами, а самки, даже рождая детенышей, не создавали для них гнезд, а чаще всего просто разбрасывали куда придется.


Мы уже отмечали, что мать, кормя своего ребенка, как бы вли- вает в него с молоком доброту, милосердие, любовь и, через механизм импринтинга*, "установку на лицо другого человека" (по А. А. Ухтом- скому).


* Импринтинг - воспринятое от матери запечатление той формы физиоло- гического и психологического поведения, которое ребенок, достигнув половозре- лого периода, должен будет повторить как бы инстинктивно.


Но возможна и другая форма импринтинга, когда ребенок сразу же после рождения лишается контакта с матерью, не кормится ее моло- ком, не получает вливаемой с ним "доброты" и "установки на лицо дру- гого". Это относится прежде всего к физически незрелым, которые якобы из-за отсутствия способности осуществить сосательный рефлекс сразу же переводятся на искусственное кормление или когда они очень рано от- лучаются от материнской груди. К симптомам духовной инфантильности, комплекса неполноценности у таких физиологически незрелых детей до- бавляются и другие отрицательные черты характера: дефицит человеч- ности, отсутствие милосердия, даже жестокость. Девочки, достигнув соответствующего периода, становятся матерями, лишенными материн- ского инстинкта, и очень часто, родив ребенка, такая мать отказывается от него уже в роддоме. Считать таких матерей нехорошими, недостой- ными, безнравственными, называть их "кукушками" совершенно не- справедливо. Такие матери должны вызывать сожаление и сочувствие: биология их женского организма подверглась разрушению еще в мла- денчестве.


Но еще трагичнее, что дети таких матерей и в будущем не могут быть полноценными родителями. Мальчики не смогут быть полноцен- ными отцами и супругами из-за сексуальной холодности и слабости. Это одна из основных причин многих и многих разводов. Девочки, не достигнув 4-, 5-летнего возраста, не будут обнажать сосок и приклады- вать к нему куклу. Одна из серьезнейших угроз человечеству в целом - это наметившиеся предпосылки реальной возможности утраты инстин- кта размножения.


Однако компенсация физиологической незрелости и решение свя- занных с этим нравственных проблем все же возможны.


Г л а в а 6


МЕРЫ КОМПЕНСАЦИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НЕЗРЕЛОСТИ


Закаливание - это прежде всего повышение иммунитета организма, повышение его сопротивляемости заболеваниям. Важнейшую роль в про- цессах закаливания играет двигательная активность. Данные наших эк- спериментальных исследований позволили установить физиологические механизмы, обусловливающие повышение иммунобиологической ус- тойчивости под влиянием двигательных нагрузок. Но возможны ли они для физиологически незрелых детей? Как побудить таких новорожден- ных к осуществлению двигательной активности?


В медицине с понятием НОРМЫ связывают часто некую среднюю (среднестатистическую) величину. НОРМОЙ для взрослого человека считается температура 36,6 ", хотя для отдельных людей нормальной может быть температура 36,3 ° или 37 °. Нормальный ЧСС для новорожденных в родильных домах считается 115 ударов в минуту, как некая средняя величи- на, колеблющаяся между 80 и 150 ударами в минуту. Такая среднестатистиче- ская цифра ни о чем не говорит.


В физиологии НОРМОЙ считается оптимальное, т. е. наиболее бла- гоприятное функционирование организма в окружающей среде; эти нормы - температура, частота дыхания и т. п., могут колебаться (от- клоняться) в тех или иных пределах. Отклонения же, НАРУШАЮЩИЕ нор- мальное функционирование организма, например, температура 39°, ЧСС (у взрослого) 150 ударов в минуту и т. п., являются ПАТОЛОГИЕЙ, вызванной теми или иными воздействиями (внутренними или внешни- ми ); сама эта патология может служить причиной заболеваний, а в осо- бо тяжелых случаях даже привести к смертельному исходу.


Нормой следует считать способность организма ответить адаптив- ной реакцией на действие раздражений, могущих вызвать заболевание. В частности, способность ответить на охлаждение повышением мышеч- ного тонуса, двигательной адаптивной (приспособительной) реакци- ей. Неспособность же новорожденного ответить на холодовые воздей- ствия повышением мышечного тонуса следует обозначить состоянием патологии. Такие дети чаще всего заболевают с необратимым исходом, а интенсивная терапия, рекомендуемая инструкциями Минздрава СССР, обычно лишь ускоряет этот исход. Патологическими являются и те слу- чаи, когда воздействия выходят за границы физиологического стресса, и в третьей фазе реакции наступает не обогащение организма дополни- тельными энергетическими резервами, а истощение имеющихся.


В акушерстве и педиатрии прочно закрепилось понятие перина- тальной патологии, характеризующееся прежде всего физиологической незрелостью новорожденных. А патологию (т. е. болезненные откло- нения) нужно ЛЕЧИТЬ, именно поэтому многочисленные инструкции Минздрава СССР требуют интенсивной лекарственной терапии. Данные наших исследований позволили установить, что то, что принято харак- теризовать как перинатальную патологию, в действительности являет- ся состоянием физиологической незрелости.


Как уже говорилось, принятая концепция представляется прин- ципиально ошибочной. Следование этой концепции, широкое приме- нение лекарственных препаратов лишь увеличивают количество физио- логически незрелых младенцев и усугубляют их "патологию".


Да, физиологическая незрелость - это, разумеется, отклонение состояния новорожденного от нормального состояния. Однако мы не считаем такую незрелость БОЛЕЗНЬЮ, так как она может быть пол- ностью ликвидирована (компенсирована). Для этого необходимо преж- де всего восстановить нормальный мышечный тонус и нормальную дви- гательную активность. В первые дни после рождения это возможно лишь через холодовые воздействия - единственную специфическую форму, рефлекторно стимулирующую скелетную мускулатуру у физиологи- чески незрелых и зрелых новорожденных. Холодовое воздействие, при- том со значительным перепадом, является, как принято считать, СТРЕС- СОВЫМ РАЗДРАЖИТЕЛЕМ.


Стресс - это состояние напряжения, характеризующееся энергети- ческими тратами. Такое состояние может быть реакцией на самые раз- личные раздражители: физические (тепло, холод), химические (например, лекарства), бактериологические и вирусные, нервные, психологические, а также на мышечные нагрузки.


Реакции организма на всевозможные раздражители, по Г. Селье, однотипны и состоят из трех этапов (фаз) :


1) "фазы тревоги", или катаболической фазы, т. е. распада энер- гетических резервов, не компенсируемых своевременным восстанов- лением;


2) "фазы резистентности", т. е. устойчивости, во время которой процессы распада еще превалируют над процессами восстановления (анаболизма);


3) "фазы истощения", т. е. истощения энергетических резервов организма.


Наиболее опасна именно последняя фаза. Часто повторяясь, она может привести к различным (в том числе хроническим) заболеваниям. Эту реакцию Г. Селье обозначил как общий адаптационный синдром. Но так как она заканчивается фазой истощения, автор должен был назвать ее "болезнью адаптации": за адаптацию надо платить.


Мы исходим из того, что адаптация - это реакция физиолого-мор- фологического преобразования организма и его частей, в результате которой не истощаются, а повышаются его структурно-энергетические потенциалы, т. е. его энергетические резервы. Эта форма приспособи- тельной реакции осуществляется при действии стрессовых раздраже- ний среды, потому что вызываемые ими энергетические траты окупа- ются выше исходного уровня энергетическими приобретениями, избы- точностью анаболизма (восстановительных процессов). В результате - спиралеобразный переход развивающегося организма на новый, более высокий уровень упорядоченности и более высокий уровень потенци- альных рабочих возможностей. /


А. В. Суворову принадлежит высказывание: "Утомлять тело свое, чтобы укрепить оное больше". В этом и заключается принцип избыточ- ной окупаемости, сущность энергетического правила скелетных мышц. "Утомление", однако, не должно быть чрезмерным; объем нагрузок должен определяться в зависимости от возраста и физиологического состояния организма и прекращаться, как только возникают первые признаки утомления. Лишь в этих случаях течение восстановительных процессов может быть полноценным и избыточным.


Установленная нами РЕАКЦИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТРЕССА также распадается на три фазы:


1) анаболическая фаза, сравнительно короткая, когда организм как бы интенсифицирует избыточность восстановительных процессов, мобилизуясь для предстоящей высокой активности, двигательной или иной;


2) переход на новый, более высокий уровень энергетических зат- рат по сравнению с исходным уровнем в состоянии покоя; если при этом объем активности достаточен, то высокие энергетические траты (катаболические процессы) сочетаются с восстановительными процес- сами с некоторым избытком;


3) избыточный анаболизм; он более продолжителен по сравне- нию с первой фазой и обогащает организм новыми энергетическими ресурсами и увеличивает .границы адаптации.


Отметим, что реакция организма в целом на физиологический стресс определяется совокупностью реакций отдельных подсистем ор- ганизма, и прежде всего реакцией скелетно-мышечной системы, или, точнее, нервных центров, се иннервирующих. Нервные центры в свою очередь изменяют функциональную деятельность остальных систем организма: дыхательной, сердечно-сосудистой, терморегуляционной, иммунобиологической и др. Кроме того, эти реакции неодинаковы в различные возрастные периоды.


Как же оценить степень выраженности двигательной активности у новорожденных? Какой критерий положить в основу классификации физиологически незрелых младенцев в зависимости от степени этой незрелости? Критерий этот должен быть объективным и не должен ограничиваться лишь регистрацией незрелости; он должен быть уч- тен для принятия необходимых мер компенсации незрелости БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ КАКИХ-ЛИБО ЛЕКАРСТВ.


Мы предлагаем родившегося в состоянии мышечной гипото- нии, неспособного в связи с этим реализовать полноценное дыхание, независимо от начального веса при рождении сразу же окунуть с голо- вой в воду, температура которой 6-8°, и тут же вынуть. При нерезко выраженной физиологической незрелости и мышечной гипотонии дос- таточно двух-трех окунаний, чтобы повысить мышечный тонус и тем самым добиться полноценного внеутробного дыхания.


Уже в родильной комнате положенный на стол новорожденный мо- жет быть подвергнут воздействию холода. К различным участкам его тела прикладывается широкий тонкостенный ("химический") стакан, в который налита водопроводная вода и брошены кусочки льда (темпе- ратура воды составляет 3-5°). Повышение мышечного тонуса младен- ца врач (акушерка) может при этом чувствовать пальцами и зафикси- ровать время, в течение которого эта реакция заметна. Как только ре- акция прекращается, холод убирается. Как ни странно, ребенок реа- гирует на холод как бы ,,удовольствием"; действительно, "согреть" физиологически незрелого новорожденного можно ТОЛЬКО ХО- ЛОДОМ. При воздействии холода температура в прямой кишке в за- висимости от степени выражения тонуса ПОВЫШАЕТСЯ на несколько десятых градуса (иногда до одного градуса).


Степень физиологической незрелости можно оценить по време- ни, в течение которого длится адаптивная реакция на холод (это мо- жет выражаться не только в повышении мышечного тонуса, но и в по- пытке младенца начать двигательную активность).


По продолжительности реакции приспособления на холод можно выделить три степени физиологической незрелости. Первая (тяжелая) степень, когда адаптивная реакция длится не более 10 секунд. Вторая (сред- няя) степень, когда реакция длится несколько десятков секунд. Третья, сравнительно легкая степень физиологической незрелости, когда реак- ция длится минуту и более. Во всех случаях при прекращении воздей- ствия холода наступает фаза избыточного восстановления (третья фа- за по нашей классификации). А так как третья (анаболическая) фаза сопровождается обычно положительной эмоцией, то вторым критери- ем, оцениваемым глазом, может служить реакция младенца на грани удовольствия; это видно по выражению лица новорожденного.


Подобно тому, как взрослый, занимающийся физической куль- турой, должен ежедневно проделывать определенные комплексы уп- ражнений, это следует соблюдать и для младенца с первых дней его жизни. Приобрести высокий диапазон адаптации можно только путем систематических холодовых воздействий.


Мы уже подчеркивали важность раннего прикладывания новорож- денных к материнской груди. Особенно важным представляется это ус- ловие для физиологически незрелых младенцев независимо от их веса при рождении. Следует не только приложить ребенка (одетого) к гру- ди матери, но и вложить сосок в его ротик. Даже если сосательный реф- лекс еще не реализуется, ребенок должен находится у материнской гру- ди не менее 10 минут, чтобы через соответствующее запечатление (им- принтинг) не погасить у девочек будущий материнский инстинкт, а у мальчиков - дальнейшее развитие половой системы. Если ребенок еще не способен высасывать грудь, его необходимо затем накормить (че- рез зонд) сцеженным молозивом матери или другой женщины. Чем меньше вес младенца, тем меньше он должен получить молока; о дос- таточности кормления можно судить по началу излияния молока обрат- но через ротик. Физиологически незрелые дети меньшего веса должны кормиться чаще, иногда до 12 раз в сутки. После перевода из родиль- ного отделения физиологически незрелых детей тоже не следует отде- лять от матери. В отличие от физиологически зрелых эти младенцы не заявляют криком о том, что введенное в желудок молоко уже пере- варено. Но по изменению мимики можно заметить, что ребенок уже ,,про- голодался", и начать подготовку к очередному кормлению.


Эта подготовка сводится к распеленанию, подмыванию ХОЛОДНОЙ водой из-под крана и обливанию ею же в течение такого времени, пока он отвечает повышением мышечного тонуса. Это повышение каждая мать (или соответственно проинструктированная медсестра) легко ощу- щает пальцами. Такую процедуру следует повторять не менее 3-4 раз в день. Мать должна быть убеждена, что согреть своего малыша она мо- жет только ХОЛОДОМ. По окончании обливания младенца следует об- тереть фланелевой пеленкой, одеть (в свободную одежду!) и приложить к груди. Накормив (грудью или через зонд), уложить в детскую кроват- ку, расположенную рядом с кроватью матери, и укрыть (завернуть) лег- ким одеяльцем, причем температура воздуха под одеялом не должна быть выше температуры самого младенца.

Отметим, что одеяло, каким бы "теплым" оно не было, не являет- ся источником тепла, а лишь ограничивает теплоотдачу ребенка в окру- жающее пространство.

Благодаря развитию в условиях холодовых воздействий ребенок сам создает подкожный теплоизоляционный слой, тем более выражен- ный, чем лучше развита скелетная мускулатура. Такой ребенок уже к месячному возрасту может оставаться голеньким или в свободной рас- пашонке при комнатной температуре (18-20°) до 20 минут и уже в роддоме начинает прибавлять в весе за счет увеличения массы скелет- ных мышц, в связи с повышением мышечного тонуса. У многих таких детей появляется и способность осуществлять сосательный рефлекс. А по возвращении домой мать должна продолжать все описанные процеду- ры, начатые в роддоме.

Первые три дня дома ребенка следует перед очередным кормлением погружать в ванну с головкой на 3-5 секунд, повторяя эту операцию до 3 раз в сутки. Не следует опасаться, что ребенок захлебнется или вдохнет воду в легкие, ибо при полном ВЕРТИКАЛЬНОМ погружении в воду происходят рефлекторная остановка дыхания, перекрытие ушей и воздушных ходов вначале на 5-6 секунд, к шестимесячному возрас- ту до 30 секунд, а к году до 40 секунд (а вовсе не до нескольких минут, как говорится в некоторых популярных брошюрах!).


Распространено мнение, что ребенок может плавать уже с первых дней жизни ("раньше плавать, чем ходить"). ЭТО НЕВЕРНО. Научиться координировать сложные (плавательные) движения ребенок может не ранее, чем в 2,5-3 года. Однако плотность (удельный вес) тела груд- ного ребенка с нормально развитыми легкими и незаполненным желуд- ком может быть ниже плотности воды, а попадая в прохладную воду, ребенок увеличивает частоту двигательной активности ручками и нож- ками и потому может "держаться' на поверхности воды в течение ка- кого-то времени. Но совершенно необходимо, чтобы (левая) рука ма- тери поддерживала его, т. е. находилась под спинкой ребенка, а паль- цы другой руки (сверху) оценивали степень повышения мышечного тонуса, и как только тонус начнет снижаться (а одновременно снижается и частота двигательной активности), ребенка следует вынуть из ванны. Та- ким образом, длительность активной мышечной реакции определяется са- мим ребенком! Ребенок и определяет оптимальное время, в течение ко- торого накапливаются избыточное восстановление энергии и сочетае- мая с ним положительная эмоция. А по истечении месяца (или около того) ребенок уже САМ показывает свое желание погрузиться в воду, например, ручкой в направлении ванной комнаты, т. е. как бы "про- сит' , чтобы его погрузили в воду. Тогда можно постепенно снижать температуру воды, доводя ее до 22°, а затем до 20° и даже до 18°. Це- лесообразная длительность пребывания в воде при этих температурах та же: до тех пор, пока продолжается повышение мышечного тонуса.


Отметим еще, что температура воды 24° или даже (после некото- рого привыкания) 18° воспринимается младенцем как БОЛЕЕ ХО- ЛОДНАЯ, чем его собственная температура, и вызывает повышение мышечного тонуса. А температура воздуха 34° (или еще выше) спо- собствует, наоборот, СНИЖЕНИЮ мышечного тонуса, а потому ВРЕД- НА для ребенка физиологически незрелого.


Некоторые родители за отсутствием ванны обливают ребенка холодной водой из ведра. Однако при этом невозможно своевременно за- метить окончание повышения мышечного тонуса и, следовательно, не- возможно установить оптимальное время воздействия холодной воды;


это также исключает возможность реализовать периодически осущес- твляющийся двигательный (динамический) компонент нагрузки на скелетную мускулатуру.


ПЛАВАНИЕ грудных детей в специальных бассейнах при поли- клиниках мы считаем вредным по ряду причин. Во-первых при этом резко нарушается режим (необходимо везти ребенка в поликлинику, лишать его сна и нарушать режим кормления); во-вторых, в бассейн входят одновременно НЕСКОЛЬКО матерей со своими детьми, значит, необходимы сложные меры гигиены; наконец, и это главное, приня- тая в этих бассейнах температура воды (до 36°), безусловно, вредна для младенцев. Такая температура исключает возможность стимуляции ске- летных мышц, а это отнюдь не способствует ни компенсации физиоло- гической незрелости, ни повышению иммунобиологической устойчивос- ти ребенка.


Физиологическая незрелость возникает нередко у новорожденных, появившихся на свет физиологически зрелыми, в связи с поздним прик- ладыванием к груди матери. Если своевременно принять необходимые меры, в том числе меры закаливания, физиологическую незрелость уда- ется в значительной мере компенсировать уже к концу первого меся- ца жизни; рефлексы, в частности пяточный и кремастерный, хорошо выражены, ребенок уверенно опирается пятками на ладонь взрослого или на другую опору. Следует особо отметить развитие у младенца сосательно- го рефлекса, благодаря которому у матери не прекращается лактация, и она может кормить ребенка до годовалого возраста.


Сосательный рефлекс обычно вырабатывается у физиологически незрелых младенцев к двухмесячному возрасту, если, разумеется, пе- ред каждым кормлением (через зонд) прикладывать ребенка к груди и вкладывать ему в рот сосок матери.


Ребенок, родившийся с весом 3,5 кг, прибавляет к концу перво- го месяца жизни 1 кг и более; лежа на животе, хорошо поднимает го- ловку; большинство детей начинает "гулять", как бы создавать свой собственный язык задолго до начала членораздельной речи. Тем самым как бы устанавливается контакт с матерью, которая начинает "пони- мать" оттенки звучания голоса младенца и соответственно его потреб- ности. Некоторые дети уже в месячном возрасте могут стойко удержи- вать головку в вертикальном положении, хотя обычно эта способность развивается к полутора месяцам. Наконец, после месяца проведения процедур (холодовых) закаливания повышается иммунитет ребенка к заболеваниям; как правило, ребенок не болеет и в дальнейшем, он ос- тается здоровым. Особенно эффективны холодовые воздействия для детей, заболевающих рахитом и имеющих склонность к разного рода ал- лергиям.


ЗДОРОВЬЕ, по определению, принятому Всемирной организацией здравоохранения, это "степень физического, духовного и социального благополучия". Здоровое состояние ребенка или общепринятое понятие "нормы" может быть достигнуто закаливанием, описанными выше холодовыми воздействиями, начиная с первых дней жизни. Зака- ленный ребенок полноценно осуществляет переходы в следующие воз- растные периоды, постепенно расширяя взаимодействие со все новыми условиями среды, и достигает состояния "психосоциальной и биологи- ческой жизнеспособности" (по В. П. Казначеев у).


При осуществлении всех описанных выше воздействий дети с врож- денной физиологической незрелостью достигают к годовалому возрас- ту веса 9-10 кг так же, как и дети, родившиеся физиологически зре- лыми, и так же, как родившиеся с весом 1,8-2 кг. Подавляющее боль- шинство наблюдавшихся нами детей с врожденной физиологической незрелостью, которые на первом году жизни подвергались этим воз- действиям, почти не болели. Следует обратить внимание на то, что эти дети по особенностям своей физиологии и устойчивости к заболеваниям значительно превосходят детей, родившихся физиологически зрелы- ми, но не закалявшихся.


Истории известны многие выдающиеся личности, родившиеся фи- зиологически незрелыми, назовем, например, Врубеля, Гете, Канта, Ньютона, Суворова ... С тех пор детская смертность, по крайней мере в цивилизованных странах, снизилась во много раз. Ныне сохранение жизни, здоровья, обеспечение нормального развития физиологически незрелых младенцев не представляют особых трудностей.


Мы не имели возможности исследовать детей, родившихся с ве- сом менее 1,7 кг. Ясно, однако, что диагностическая и прогностичес- кая оценки судьбы таких младенцев должны производиться не толь- ко по их морфологии (весу и длине тела), но прежде всего но физио- логическим признакам. В частности, по оценке способности отвечать адаптивной реакцией повышения мышечного тонуса на приложение холода (тонкостенного стакана, наполненного холодной водой) к раз- личным участкам тела.


В заключение мы ответим на вопросы, наиболее часто задавав- шиеся родителями:


Можно ли пользоваться такой формой закаливания, как "мор- жевание", т. е. погружение ребенка в прорубь?


В самом деле, многие родители, не очень прислушивающиеся к советам педиатров, пользуются этим средством. Да, догрузить ребен- ка в возрасте нескольких недель в холодную воду (4-6°) можно, но необходимо ТОТЧАС ЖЕ извлечь его. Никаких отрицательных послед- ствий для ребенка не будет. Но при этом следует тщательно контроли- ровать (пальцами) длительность повышения мышечного тонуса: ребе- нок может в своей реакции перейти границы физиологического стресса и завершить ее фазой истощения. Повторяем: мгновенное погружение возможно, но отнюдь не обязательно.


Можно ли погружать голые ножки младенца в снег?


Когда ребенок уже приобрел способность опираться ножками на опору, его можно поставить на кучу снега, насыпанного на стол. Однако держать его на снегу можно лишь до тех пор, пока пальцы матери ощуща- ют повышение мышечного тонуса. Ребенок, способный уже опираться нож- ками на опору, получает, стоя ножками на снегу, положительную эмо- цию ("удовольствие").


Можно ли растирать тельце ребенка снегом?


Можно. Однако также, лишь контролируя пальцами повышение мы- шечного тонуса, и не долее. При растирании снегом кожная поверхность ребенка не бледнеет, как можно было бы ожидать, а розовеет. Впрочем, об этом явлении мы уже говорили. Но погружение ребенка в ванну с во- дой комнатной температуры (об этом также говорилось) полезнее, ибо при этом достигаются не только статическая, но и динамическая нагруз- ки на скелетные мышцы младенца.


Описанные методы закаливания и организации гигиенических усло- вий, опирающиеся на анализ специфических особенностей физиологии новорожденных, являются не только эффективной мерой компенса- ции состояний физиологической незрелости, они являются также про- филактикой различных состояний патологии как в периоде новорож- денно сти, так и в будущем.


Проблема компенсации состояний физиологической незрелости имеет жизненно важное значение для государства и для человечества в целом. Решение ее - это в то же время решение проблем профилак- тики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, реальная и эффективная мера профилактики нервных, психических отклонений вплоть до дебильности и духовной инфантильности.


В 1950 г. в нашей стране было около 20 % физиологически не- зрелых новорожденных. В 1985 г. их оказалось более 90 %. Эта статис- тика весьма тревожна. И хотя значительная часть родившихся физио- логически незрелыми впоследствии выравнивается, уровень детской смертности у нас все еще намного выше, чем в большинстве цивили- зованных стран. В 1988 г. СССР занимал отнюдь не почетное 56-е мес- то в мире. А особенно тревожным является факт появления огромно- го количества детей-олигофренов.


Очевидно, необходимы не только меры компенсации физиологи- ческой незрелости новорожденных, но и меры по ее предупреждению.


Об этом в следующей брошюре.


Аршавский Илья Аркадьевич, академик